Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Finansów: A. Domański  Dziennik Ustaw –3– Poz. 910 Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów Załącznik z dnia 3 lipca do rozporządzenia 2025 Ministra Finansów r. (Dz. U. poz. ) z dnia 3 lipca 2025 r. (Dz. U. poz. 910) WZÓR WZÓR Wniosek o zwrot utraconych dochodów z tytułu przekazania kwot, o których mowa w art. 6d ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1176, 1635 i 1757), zwanej dalej „ustawą”, za rok ………… I. Wojewoda, do którego jest składany wniosek II. Nazwa i adres gminy składającej wniosek III. Kod terytorialny gminy (według TERYT) 1) └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ IV. Cel złożenia wniosku (zaznaczyć właściwy kwadrat)  złożenie wniosku  korekta wniosku V. Związek zawodowy rolników indywidualnych, o którym mowa w art. 6d ust. 1 pkt 1 ustawy, któremu przekazano kwoty, o których mowa w art. 6d ust. 1 i 2 ustawy, na podstawie art. 8b ust. 1 ustawy z dnia 7 kwietnia 1989 r. o związkach zawodowych rolników indywidualnych (Dz. U. z 2024 r. poz. 908) Kwoty, o których mowa Data (dzień - miesiąc - rok) Numer wpisu w art. 6d ust. 1 i 2 przekazania kwot, Nazwa w Krajowym Rejestrze ustawy2), 3), 4) o których mowa w art. 6d Sądowym zł, gr ust. 1 i 2 ustawy5) 1. 2. 3. 4. 5. … VI. Związek rewizyjny zrzeszający rolnicze spółdzielnie produkcyjne, o którym mowa w art. 6d ust. 1 pkt 2 ustawy, któremu przekazano kwoty, o których mowa w art. 6d ust. 1 i 2 ustawy, na podstawie art. 257a ust. 1 ustawy z dnia 16 września 1982 r. – Prawo spółdzielcze (Dz. U. z 2024 r. poz. 593) Kwoty, o których mowa Data (dzień - miesiąc - rok) Numer wpisu w art. 6d ust. 1 i 2 przekazania kwot, Nazwa w Krajowym Rejestrze ustawy2), 3), 4) o których mowa w art. 6d Sądowym zł, gr ust. 1 i 2 ustawy5) 1. 2. 3. 4. 5. …  Dziennik Ustaw –4– Poz. 910 VII. Krajowy Związek Rolników, Kółek i Organizacji Rolniczych, o którym mowa w art. 6d ust. 1 pkt 3 ustawy, któremu przekazano kwoty, o których mowa w art. 6d ust. 1 i 2 ustawy, na podstawie art. 35a ust. 1 ustawy z dnia 8 października 1982 r. o społeczno-zawodowych organizacjach rolników (Dz. U. z 2025 r. poz. 781) Kwoty, o których mowa Data (dzień - miesiąc - rok) Numer wpisu w art. 6d ust. 1 i 2 przekazania kwot, Nazwa w Krajowym Rejestrze ustawy2), 3), 4) o których mowa w art. 6d Sądowym zł, gr ust. 1 i 2 ustawy5) VIII. Podsumowanie IX. Utracone dochody z tytułu przekazania kwot, o których mowa w art. 6d ust. 1 i 2 ustawy – RAZEM (suma kwot wyszczególnionych we wszystkich wierszach w częściach V–VII) zł, gr X. Numer rachunku bankowego gminy lub numer rachunku gminy w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-
-kredytowej, na który ma być przekazana kwota środków stanowiąca równowartość wysokości utraconych dochodów z tytułu przekazania kwot, o których mowa w art. 6d ust. 1 i 2 ustawy, na rzecz podmiotów uprawnionych ……………………………………………………………………………………………………………… └───┴───┘-└───┴───┘-└───┴───┴───┴───┘ dzień, miesiąc, rok ……………………………………………………………………… nr telefonu służbowego i adres e-mail (do kontaktów z urzędem gminy) …………………………………… podpis osoby upoważnionej Objaśnienia:
1) Zgodnie z przepisami wykonawczymi wydanymi na podstawie art. 49 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1799).
2) Kwota zaokrąglona zgodnie z art. 6e ust. 1 ustawy, niepomniejszona o koszty przelewu bankowego. W przypadku zapłaty odsetek ustawowych zgodnie z art. 6e ust. 2 ustawy należy podać kwotę bez tych odsetek.
3) Należy podać kwoty, o których mowa w art. 6d ust. 1 i 2 ustawy, wyliczone na podstawie:
1) decyzji na podatek rolny,
2) zweryfikowanych pod względem prawidłowości przez organ podatkowy deklaracji na podatek rolny
– dotyczących podatników podatku rolnego, którzy spełnili warunki określone w art. 6d ust. 1–5 ustawy.
4) W przypadku składania korekty wniosku należy podać odpowiednio powiększoną albo pomniejszoną kwotę.
5) W przypadku składania korekty wniosku należy podać również daty przekazania kwot w związku z wystąpieniem okoliczności, o których mowa w § 3 ust. 3 rozporządzenia.