Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 8 września 2024 r.2) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. W. Szczepański
2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 1 lutego 2022 r. w sprawie przyznawania rekompensaty pieniężnej oraz wyrównania do wysokości rekompensaty wypłacanej strażakowi ratownikowi ochotniczej straży pożarnej (Dz. U. poz. 286), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 9 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 2023 r. o zmianie ustawy o ochotniczych strażach pożarnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1560).  Dziennik Ustaw –4– Załącznik do rozporządzenia Poz. 1336 Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji Załącznik z dnia 5Ministra do rozporządzenia września Spraw2024 r. Wewnętrznych i(Dz. U. poz.z….) Administracji dnia 5 września 2024 r. (Dz. U. poz. 1336) WZÓR WZÓR WNIOSKÓW WNIOSKÓW O USTALENIEPRAWA O USTALENIE PRAWA DO DOREKOMPENSATY REKOMPENSATYPIENIĘŻNEJ PIENIĘŻNEJ LUB WYRÓWNANIA DO WYSOKOŚCI REKOMPENSATY PIENIĘŻNEJ LUB WYRÓWNANIA DO WYSOKOŚCI REKOMPENSATY PIENIĘŻNEJ .........................................., dnia ........................ (miejscowość) (data) ..................................................................................................................................................................................... (imię i nazwisko) ..................................................................................................................................................................................... (adres zamieszkania) ..................................................................................................................................................................................... (adres do korespondencji) ..................................................................................................................................................................................... (numer PESEL) ..................................................................................................................................................................................... (nazwa i adres jednostki ochotniczej straży pożarnej, której członkiem jest strażak ratownik OSP) Komendant Wojewódzki Państwowej Straży Pożarnej w ................................................................. za pośrednictwem Komendanta Powiatowego (Miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej w .................................................................. Wniosek Na podstawie art. 14 ust. 1 / art. 14 ust. 4* ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych (Dz. U. z 2024 r. poz. 233) wnoszę o wypłatę rekompensaty pieniężnej / wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej* za czas niezdolności do pracy spowodowanej uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku w związku z działaniem ratowniczym / akcją ratowniczą / szkoleniem / ćwiczeniem* zewidencjonowanymi w Systemie Wspomagania Decyzji Państwowej Straży Pożarnej, o którym mowa w art. 14g ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2024 r. poz. 275 i 1222). Oświadczam, zgodnie z ustaleniami zawartymi w protokole powypadkowym nr ......................... z dnia ......................................, stanowiącym załącznik do wniosku, że w dniu ......................................... o godz. ................ uległem/uległam* wypadkowi podczas udziału w działaniu ratowniczym / akcji ratowniczej / szkoleniu / ćwiczeniu*.  Dziennik Ustaw –5– Poz. 1336 Czas niezdolności do pracy, za który nie zachowałem/zachowałam* prawa do wynagrodzenia / zasiłku chorobowego / świadczenia rehabilitacyjnego*, obejmuje okres od dnia ........................................ do dnia ........................................**, co znajduje potwierdzenie w załączonym zaświadczeniu lekarskim albo jego kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem. Oświadczam, że informacje podane we wniosku są prawdziwe, co potwierdzają załączone dokumenty. Ponadto wnoszę, aby korespondencję dotyczącą wniosku kierować na wskazany adres zamiesz- kania / adres do korespondencji*. Należną kwotę rekompensaty pieniężnej / wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej*:
1) proszę przelać na mój rachunek płatniczy nr ........................................................ prowadzony przez .......................................................................................................................................;
2) odbiorę osobiście w kasie podmiotu*. .................................................................. (podpis wnioskodawcy) Załączniki: 1. protokół powypadkowy; 2. zaświadczenie lekarskie potwierdzające okres niezdolności do pracy albo jego kopia poświadczona za zgodność z oryginałem; 3. zaświadczenie organu właściwego w sprawach ubezpieczeń społecznych o wysokości wypłaconego zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego lub zaświadczenie pracodawcy o wysokości utraconego wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy w przypadku wniosku o wypłatę wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przyznania rekompensaty pieniężnej / wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej*, o której mowa w art. 14 ust. 1 / art. 14 ust. 4* ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych, w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku. ..................................................... (podpis wnioskodawcy) * Niepotrzebne skreślić. ** Okres, za który są wypłacane świadczenia ze względu na niezdolność poszkodowanego (poszkodowanej) do pracy.