Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 czerwca 2021 r. Minister Aktywów Państwowych: J. Sasin Dziennik Ustaw –3– Poz. 978 Załącznik do rozporządzenia Ministra Aktywów Państwowych z dnia 24 maja 2021 r. (poz. 978) WZÓR Wniosek o przyznanie nagrody rocznej za rok …… ................................................................. ………………………………… (nazwa i siedziba podmiotu prawnego) (miejscowość, data) ................................................................. (organ występujący z wnioskiem) .................................................................. .................................................................. (adresat wniosku) 1. Imię (imiona) i nazwisko uprawnionego: …………………………………………………........................................................................................................................ 2. Stanowisko zajmowane przez uprawnionego: …………………………………………………........................................................................................................................ 3. Data objęcia przez uprawnionego zajmowanego stanowiska: …………………………………………………........................................................................................................................ 4. Wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia uprawnionego w roku obrotowym, podana kwotowo oraz jako wielokrotność przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw ogłoszonego przez Prezesa GUS, w czwartym kwartale roku poprzedniego, bez wypłat nagród z zysku: …………………………………………………........................................................................................................................ 5. Proponowana wysokość nagrody rocznej podana kwotowo oraz jako wielokrotność przeciętnego miesięcznego wyna- grodzenia uprawnionego: …………………………………………………........................................................................................................................ 6. Uzasadnienie wniosku, z uwzględnieniem warunków określonych w art. 10 ust. 4 ustawy z dnia 3 marca 2000 r. o wynagra- dzaniu osób kierujących niektórymi podmiotami prawnymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2136) i § 3 rozporządzenia Ministra Aktywów Państwowych z dnia 24 maja 2021 r. w sprawie przyznawania nagrody rocznej osobom kierującym niektórymi podmiotami prawnymi (Dz. U. poz. 978): ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw –4– Poz. 978 7. Opis wpływu wypłaty nagrody rocznej na sytuację finansową podmiotu prawnego: ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... 8. Załączniki, o których mowa w § 5 ust. 2 rozporządzenia Ministra Aktywów Państwowych z dnia 24 maja 2021 r. w sprawie przyznawania nagrody rocznej osobom kierującym niektórymi podmiotami prawnymi:
1) ………………………….………;
2) ………………………………….;
3) ……………………………..……. ........................................................................ (podpis osoby reprezentującej organ występujący z wnioskiem)