Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Zdrowia: wz. W. Kraska
1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 27 sierpnia 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. z 2021 r. poz. 932).  Dziennik Ustaw –2– Poz. 1592 Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 sierpnia 2021 r. (poz. 1592) WZÓR ZAMÓWIENIE INDYWIDUALNE NA PRODUKTY KRWIOPOCHODNE, Z WYŁĄCZENIEM IMMUNOGLOBULINY ANTY-RHD, REKOMBINOWANE KONCENTRATY CZYNNIKÓW KRZEPNIĘCIA ORAZ DESMOPRESYNĘ1) ………………………… oznaczenie podmiotu leczniczego Imię i nazwisko pacjenta: ………………………………………………………………… Numer PESEL pacjenta2): ………………………………………………………………... Data urodzenia pacjenta (dd-mm-rrrr):  -  -    Karta postępowania wystawiona TAK NIE przez ośrodek leczenia hemofilii termin następnej aktualizacji karty: i pokrewnych skaz krwotocznych:  -  -    Rodzaj skazy krwotocznej oraz postać: hemofilia A ciężka umiarkowana łagodna hemofilia B ciężka umiarkowana łagodna nabyta hemofilia A choroba von Willebranda typ 1 typ 2 typ 3 nabyty zespół von Willebranda niedobory fibrynogenu niedobór protrombiny niedobór czynnika V niedobór czynnika VII (hypoprokonwertynemia) niedobór czynnika X niedobór czynnika XI niedobór czynnika XIII złożony niedobór czynnika V i czynnika VIII
1) Wydruk zamówienia indywidualnego wypełnionego w internetowym systemie zleceń na koncentraty czynników krzepnięcia i des- mopresynę może zawierać wyłącznie pola zaznaczone przez lekarza określające rodzaj skazy krwotocznej i rodzaj produktu leczni- czego wybranego przez lekarza wraz ze wskazaniem do jego podania.
2) W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.
2) W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.  –3– Dziennik Ustaw –3– Poz. 1592 złożony wrodzony niedobór czynnika II, czynnika VII, czynnika IX i czynnika X obecność inhibitora fibrynogenu, czynnika II, V, VII, X, XI lub XIII (allo- lub autoprzeciwciał) trombastenia Glanzmanna zespół Bernarda-Souliera inne wrodzone trombocytopatie nosicielka hemofilii A i B z graniczną aktywnością czynnika VIII lub IX oraz dodatnim wywiadem krwotocznym graniczna aktywność czynnika von Willebranda oraz dodatni wywiad krwotoczny inne* * podać jakie: ………………………………………………………… Obecność inhibitora: niskie maksymalne miano wysokie maksymalne miano (do 5 jednostek Bethesda włącznie) (powyżej 5 jednostek Bethesda) w trakcie diagnostyki Zalecana ilość czynnika krzepnięcia / desmopresyny: ………………. (określona na podstawie masy ciała pacjenta, która wynosi ….…… kg) koncentrat czynnika VIII koncentrat rekombinowanego czynnika VIII koncentrat czynnika IX koncentrat rekombinowanego czynnika IX koncentrat czynnika VIII zawierający czynnik von Willebranda koncentrat aktywowanych czynników zespołu aPCC koncentrat czynników zespołu protrombiny PCC koncentrat czynnika VII 
–4– Dziennik Ustaw –4– Poz. 1592 desmopresyna dożylna desmopresyna donosowa koncentrat rekombinowanego czynnika VIIa koncentrat fibrynogenu koncentrat czynnika XIII koncentrat wieprzowego rekombinowanego czynnika VIII (rpFVIII) Wskazania do wydania koncentratów czynników krzepnięcia oraz desmopresyny 1. Koncentrat czynnika VIII leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie domowe – program ITI leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne 2. Koncentrat rekombinowanego czynnika VIII3) leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie domowe – program ITI leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne 3. Koncentrat czynnika IX leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie domowe – program ITI leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne
3) Do leczenia krwawień u pacjentów z hemofilią A, którzy nie otrzymywali wcześniej koncentratu osoczopochodnego czynnika VIII, w przypadku osób dorosłych są wymagane weryfikacja przez lekarza z ośrodka leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych oraz wydanie opinii i ostateczna kwalifikacja przez Radę Programu, o której mowa w programie polityki zdrowotnej dotyczącym leczenia hemofilii i
3) Dopokrewnych skaz krwotocznych leczenia krwawień przyjętym u pacjentów z hemofilią przez nie A, którzy ministra właściwego otrzymywali do spraw wcześniej zdrowia koncentratu na podstawie art. osoczopochodnego 48 VIII, czynnika ust. 1 ustawy w przypadku z dnia 27są sierpnia osób dorosłych wymagane2004 r. o świadczeniach weryfikacja przez lekarza z opieki ośrodkazdrowotnej finansowanych leczenia hemofilii i pokrewnychzeskaz środków krwotocznych publicznych oraz (Dz.i ostateczna wydanie opinii U. z 2021 kwalifikacja r. poz. 1285,przez z późn. Radęzm.). Programu, o której mowa w programie polityki zdrowotnej dotyczącym leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych przyjętym przez ministra właściwego do spraw zdrowia na podstawie art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.).  –5– Dziennik Ustaw –5– Poz. 1592 4. Koncentrat rekombinowanego czynnika IX4) leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie domowe – program ITI leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne 5. Koncentrat czynnika VIII zawierający czynnik von Willebranda, zarejestrowany ze wskazaniem do leczenia choroby von Willebranda leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie domowe – program ITI leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne 6. Koncentrat czynników zespołu protrombiny (PCC) leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne 7. Koncentrat aktywowanych czynników zespołu protrombiny (aPCC) leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne
4) Do leczenia krwawień u pacjentów z hemofilią B, którzy nie otrzymywali wcześniej koncentratu osoczopochodnego czynnika IX, w przypadku osób dorosłych są wymagane weryfikacja przez lekarza z ośrodka leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych oraz wydanie opinii i ostateczna kwalifikacja przez Radę Programu, o której mowa w programie polityki zdrowotnej dotyczącym leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych przyjętym przez ministra właściwego do spraw zdrowia na podstawie art. 48
4) Doust. 1 ustawy leczenia z dnia krwawień 27 sierpnia u pacjentów 2004 r.B,októrzy z hemofilią świadczeniach opieki nie otrzymywali zdrowotnej wcześniej finansowanych koncentratu ze środków osoczopochodnego czynnika IX, w publicznych. przypadku osób dorosłych są wymagane weryfikacja przez lekarza z ośrodka leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych oraz wydanie opinii i ostateczna kwalifikacja przez Radę Programu, o której mowa w programie polityki zdrowotnej dotyczącym leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych przyjętym przez ministra właściwego do spraw zdrowia na podstawie art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.  –6– Dziennik Ustaw –6– Poz. 1592 8. Koncentrat rekombinowanego czynnika VIIa leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne 9. Koncentrat czynnika VII leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne 10. Koncentrat fibrynogenu leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne 11. Koncentrat czynnika XIII leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne 12. Desmopresyna dożylna leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne 13. Desmopresyna donosowa leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne 
–7– Dziennik Ustaw –7– Poz. 1592 14. Wieprzowy rekombinowany czynnik VIII (rpFVIII) leczenie domowe – krwawienia leczenie domowe – profilaktyka leczenie ambulatoryjne leczenie szpitalne ........................................................ ………………………………………… data oznaczenie5) i podpis lekarza
5) Oznaczenie zawiera: imię, nazwisko, tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu oraz specjalizację, jeżeli dotyczy.