Art. 4. 1. W przypadku gdy w trakcie realizacji planu finansowego Funduszu
dojdzie do przekroczenia całkowitego budżetu na refundację, w części dotyczącej
finansowania świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 14 ustawy
o świadczeniach, wyznacza się kwotę przekroczenia dla danej grupy limitowej.
Wnioskodawca, który uzyskał decyzję administracyjną o objęciu refundacją, zwraca
do Funduszu kwotę proporcjonalną do udziału kosztów refundacji leku, środka
spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego
objętego tą decyzją, w tym przekroczeniu, w danej grupie limitowej.
2. Kwotę przekroczenia w danej grupie limitowej oblicza się według wzoru:

?? = ??′ − ??

gdzie poszczególne symbole oznaczają:
?? – kwotę przekroczenia,
??′ – kwotę refundacji w roku rozliczeniowym w danej grupie limitowej,
?? – planowaną kwotę refundacji w danej grupie limitowej, wyliczoną jako
iloczyn planowanej kwoty refundacji w tej grupie w roku
poprzedzającym i współczynnika wzrostu stanowiącego iloraz całkowitego budżetu na refundację w roku rozliczeniowym pomniejszonego
o rezerwę, o której mowa w art. 3 ust. 3, i całkowitego budżetu na
refundację w roku poprzedzającym.
3. Udział w zwrocie kwoty przekroczenia w danej grupie limitowej biorą jedynie
ci wnioskodawcy, którzy otrzymali decyzję administracyjną o objęciu refundacją, dla
których dynamika poziomu refundacji leku, środka spożywczego specjalnego
przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego w danej grupie limitowej, w roku
rozliczeniowym względem roku poprzedzającego, jest równa albo większa od 1,
zgodnie z poniższym wzorem:

ɡ2? / ɡ1? ≥ 1

gdzie poszczególne symbole oznaczają:
ɡ1? – kwotę refundacji na koniec roku poprzedzającego dla produktu i-tego
wnioskodawcy, który otrzymał decyzję administracyjną o objęciu
refundacją w danej grupie limitowej,
ɡ2? – kwotę refundacji na koniec roku rozliczeniowego dla produktu i-tego
wnioskodawcy, który otrzymał decyzję administracyjną o objęciu
refundacją w danej grupie limitowej.
4. W przypadku wnioskodawcy, który otrzymał decyzję administracyjną
o objęciu refundacją, a który nie uzyskiwał przychodów z tytułu refundacji w danej
grupie limitowej w roku poprzedzającym, współczynnik dynamiki poziomu refundacji
w danej grupie limitowej przyjmuje wartość 1.
5. Udział w kwocie przekroczenia jest proporcjonalny do udziału kwoty
refundacji leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego,
wyrobu medycznego, w sumarycznej kwocie refundacji produktów w danej grupie
limitowej, o których mowa w ust. 3. Udział w kwocie przekroczenia jest korygowany
o iloraz urzędowej ceny zbytu za DDD leku wnioskodawcy, który otrzymał decyzję
administracyjną o objęciu refundacją, na koniec roku rozliczeniowego i najniższej
urzędowej ceny zbytu za DDD leku stanowiącego podstawę limitu w danej grupie
limitowej w roku rozliczeniowym. Unormowany współczynnik udziału w kwocie
przekroczenia w danej grupie limitowej dla produktu refundowanego danego
wnioskodawcy, który otrzymał decyzję administracyjną o objęciu refundacją,
wyliczany jest według wzoru:

??^????? = ?? / ∑ ??

gdzie:

?? = ?2? / ∑ ?2? × ?2? / ?2L

gdzie poszczególne symbole oznaczają:
??^????? – unormowany współczynnik udziału w kwocie przekroczenia dla
produktu i-tego wnioskodawcy, który otrzymał decyzję o objęciu
refundacją w danej grupie limitowej,
?? – współczynnik udziału w kwocie przekroczenia dla produktu i-tego
wnioskodawcy, który otrzymał decyzję o objęciu refundacją w danej
grupie limitowej,
?2? – kwotę refundacji na koniec roku rozliczeniowego dla produktu i-tego
wnioskodawcy, który otrzymał decyzję o objęciu refundacją w danej
grupie limitowej,
∑ ?2? – sumaryczną kwotę refundacji na koniec roku rozliczeniowego
produktów wszystkich wnioskodawców, którzy otrzymali decyzję
administracyjną o objęciu refundacją w danej grupie limitowej,
?2? – urzędową cenę zbytu za DDD leku i-tego wnioskodawcy, który otrzymał
decyzję administracyjną o objęciu refundacją w danej grupie limitowej
na koniec roku rozliczeniowego,
?2? – najniższą urzędową cenę zbytu za DDD leku stanowiącego podstawę
limitu w danej grupie limitowej w roku rozliczeniowym.
6. Przepis ust. 5 stosuje się odpowiednio do środka spożywczego specjalnego
przeznaczenia żywieniowego i wyrobu medycznego oraz leku, w odniesieniu do
którego nie określono DDD.
7. Wnioskodawca, który otrzymał decyzję administracyjną o objęciu refundacją,
biorący udział w zwrocie kwoty przekroczenia, zwraca Funduszowi kwotę
odpowiednio dla danej grupy limitowej, w wysokości wyliczanej według wzoru:

??? = ??^????? × ?? × ? × 0,5

gdzie poszczególne symbole oznaczają:
??? – kwotę zwracaną przez i-tego wnioskodawcę, który otrzymał decyzję
administracyjną o objęciu refundacją w danej grupie limitowej,
??^????? – unormowany współczynnik udziału w kwocie przekroczenia dla
i-tego wnioskodawcy, który otrzymał decyzję administracyjną o objęciu refundacją,
?? – kwotę przekroczenia w danej grupie limitowej,
? – współczynnik korygujący stanowiący iloraz różnicy poniesionych
wydatków na refundację leków, środków spożywczych specjalnego
przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych w części
dotyczącej finansowania świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2
pkt 14 ustawy o świadczeniach, w danym roku rozliczeniowym
i całkowitego budżetu na refundację w tej części w tym roku oraz sumy
kwot przekroczenia w grupach limitowych.
8. Kwotę przekroczenia oraz kwotę zwrotu oblicza Fundusz w terminie 30 dni od
zatwierdzenia sprawozdania finansowego Funduszu za rok poprzedni na podstawie
danych, o których mowa w art. 45 ust. 1.
9. Zestawienie kwot zwrotu w odniesieniu do poszczególnych grup limitowych
dla każdego produktu objętego refundacją, obliczonych w sposób określony w ust. 7,
Prezes Funduszu niezwłocznie przekazuje ministrowi właściwemu do spraw zdrowia.
10. Kwotę zwrotu ustala w drodze decyzji administracyjnej minister właściwy do
spraw zdrowia i podlega ona uiszczeniu w terminie 30 dni od dnia, w którym decyzja
stała się ostateczna.
11. Przepisów ust. 1–10 nie stosuje się w przypadku ustalenia w decyzji
administracyjnej o objęciu refundacją leku, środka spożywczego specjalnego
przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, instrumentów dzielenia ryzyka,
o których mowa w art. 11 ust. 5.

Ustawa o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych art. 4

DODAJ