Wniosek zawiera:
1) imię, nazwisko i adres zamieszkania dziecka, a w przypadku gdy jest składany przez przedstawiciela ustawowego – również jego imię, nazwisko i adres zamieszkania;
2) numer i datę wydania aktu zgonu funkcjonariusza oraz oznaczenie organu wydającego akt zgonu;
3) numer i datę wydania orzeczenia komisji lekarskiej ustalającej związek zgonu funkcjonariusza ze służbą oraz ozna- czenie tej komisji;
4) informację, w jakiej placówce oświatowej lub uczelni dziecko zamierza rozpocząć lub kontynuować naukę, wraz ze wskazaniem liczby semestrów nauki w danym roku szkolnym lub akademickim;
5) zobowiązanie do niezwłocznego zawiadomienia o przerwaniu nauki w trakcie roku szkolnego lub akademickiego oraz przedstawiania zaświadczenia o kontynuacji nauki w każdym nowym semestrze;
6) numer rachunku bankowego, na który wypłacona zostanie pomoc finansowa;
7) podpis osoby składającej wniosek. Dziennik Ustaw –2– Poz. 676