§ 3

1. Wniosek zawiera:
1) dane dotyczące osoby uprawnionej:
a) nazwisko i imię (imiona),
b) numer PESEL,
c) serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość – w przypadku osoby uprawnionej, która nie ma nadanego numeru PESEL,
d) adres zamieszkania i adres do korespondencji,
e) fakultatywnie numer telefonu kontaktowego, adres poczty elektronicznej lub inny sposób kontaktu z osobą uprawnioną;
2) serię i numer legitymacji weterana poszkodowanego-funkcjonariusza oraz datę jej wydania – w przypadku gdy wnio- sek składa weteran poszkodowany-funkcjonariusz;
3) nazwę i adres jednostki organizacyjnej Policji, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Służby Ochrony Państwa lub Państwowej Straży Pożarnej, w której funkcjonariusz pełnił służbę, oraz datę zwolnienia ze służby – w przypadku gdy wniosek składa funkcjonariusz;
4) nazwę i adres jednostki organizacyjnej Policji, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Służby Ochrony Państwa lub Państwowej Straży Pożarnej, w której pracownik był zatrudniony na podstawie umowy o pracę, oraz datę ustania tej umowy – w przypadku gdy wniosek składa pracownik;
5) wskazanie świadczeń opieki zdrowotnej, o które ubiega się:
a) weteran poszkodowany-funkcjonariusz w zakresie leczenia urazów i chorób nabytych podczas wykonywania za- dań poza granicami państwa,
b) weteran poszkodowany-funkcjonariusz, którego ustalony procentowy uszczerbek na zdrowiu wynosi co najmniej 30%,
c) funkcjonariusz w związku z urazami nabytymi podczas wykonywania zadań poza granicami państwa,
d) pracownik w związku z urazami nabytymi podczas wykonywania zadań poza granicami państwa. 2. W przypadku gdy wniosek składa osoba upoważniona, zawiera on dodatkowo imię i nazwisko, adres zamieszkania, adres do korespondencji oraz podpis osoby upoważnionej. 3. Do wniosku dołącza się:
1) zaświadczenie o stanie zdrowia wydane nie wcześniej niż na miesiąc przed datą złożenia wniosku, przez lekarza, pod którego opieką znajduje się osoba uprawniona, a w przypadku niemożności przedstawienia zaświadczenia o stanie zdrowia, dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia osoby uprawnionej oraz świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych tej osobie w związku z urazami lub chorobami nabytymi podczas wykonywania zadań poza granicami państwa;
2) orzeczenie lub wypis z treści orzeczenia komisji lekarskiej podległej ministrowi o związku uszczerbku na zdrowiu z wypadkiem pozostającym w związku z działaniami poza granicami państwa lub chorobą nabytą podczas wykony- wania zadań lub obowiązków służbowych w ramach działań poza granicami państwa albo orzeczenie lekarza orzecz- nika lub komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ustalające uszczerbek na zdrowiu w związku z wypad- kiem przy pracy lub chorobą zawodową wydane dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego;
3) protokół powypadkowy lub decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej – w przypadku gdy wniosek składa funkcjo- nariusz lub pracownik;
4) rozkaz personalny o delegowaniu do czasowego pełnienia służby poza granicami państwa – w przypadku gdy wniosek składa funkcjonariusz;
5) umowę o pracę dotyczącą wykonywania zadań poza granicami państwa – w przypadku gdy wniosek składa pracownik. 4. W przypadku gdy wniosek składa osoba upoważniona, osoba ta dołącza do wniosku upoważnienie do złożenia wniosku w imieniu osoby uprawnionej.