Wydania świadectwa służby nie uzależnia się od uprzedniego rozliczenia się funkcjonariusza z obowiązków służ- bowych.

§ 3 Kodeksu pracy w ............. częściach***; (wykorzystany urlop rodzicielski wskazuje się tylko w przypadku, gdy funkcjonariusz ze względu na wiek dziecka mógłby korzystać z takiego urlopu w kolejnym stosunku służby lub pracy; w przypadku gdy funkcjonariusz wykorzystał więcej niż jeden urlop rodzicielski, wskazuje się odrębnie urlop wykorzystany na każde z dzieci)
2) urlop wychowawczy udzielony na ……………….…..…… na podstawie …………………. (imię i nazwisko dziecka) (podstawa prawna udzielenia urlopu) …………………… w wymiarze ............. w ............. częściach****; (w przypadku gdy funkcjonariusz wykorzystał więcej niż jeden urlop wychowawczy, wskazuje się odrębnie urlop wykorzystany na każde z dzieci) Dziennik Ustaw –5– Poz. 1380
3) urlop ojcowski udzielony na .…………….……. w wymiarze ............ w ........ częściach***; (imię i nazwisko dziecka) (wykorzystany urlop ojcowski wskazuje się tylko w przypadku, gdy funkcjonariusz ze względu na wiek dziecka mógłby korzystać z takiego urlopu w kolejnym stosunku służby lub pracy; w przypadku gdy funkcjonariusz wykorzystał więcej niż jeden urlop ojcowski, wskazuje się odrębnie urlop wykorzystany na każde z dzieci)
4) zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy ................................................................................................................................................. . (liczba dni lub godzin zwolnienia wykorzystanego w roku zwolnienia ze służby albo w roku, w którym wygasł stosunek służbowy) 6. Liczba dni, za które otrzymał(a) świadczenie pieniężne, o którym mowa w art. 128 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu ................................................................ . 7. Potrącenia z uposażenia, o których mowa w art. 142 ust. 1 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu ........................................................................................................................................................ (oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej) ...................................................................................................................................................... . (wysokość potrąconych kwot) 8. Wysokość i składniki uposażenia (wypełnia się na wniosek zwalnianego funkcjonariusza) ........................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................... . 9. Posiadane kwalifikacje (wypełnia się na wniosek zwalnianego funkcjonariusza) ........................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................... . SZEF AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO z upoważnienia* Potwierdzam odbiór świadectwa służby: .................................................................................. (data i podpis funkcjonariusza lub osoby przez niego upoważnionej) Pouczenie Funkcjonariusz zwolniony ze służby może w terminie 7 dni od dnia otrzymania świadectwa służby złożyć pisemny, uzasadniony wniosek o sprostowanie tego świadectwa. Wniosek składa się do przełożonego, który wydał świadectwo służby. * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadku gdy we wzorze świadectwa służby jest zbyt mało miejsca na wpisanie danych, należy je podać na osobnym arkuszu formatu A4, który należy dołączyć do świadectwa. *** W przypadku zwolnienia ze służby w czasie trwania urlopu rodzicielskiego lub ojcowskiego na podstawie art. 54 ust. 3 oraz art. 60 ust. 2 pkt 5 i 6 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu należy również podać okres korzystania przez funkcjonariusza z uprawnień określonych w art. 64 ust. 2 tej ustawy. **** W przypadku zwolnienia ze służby w czasie trwania urlopu wychowawczego na podstawie art. 54 ust. 3 oraz art. 60 ust. 2 pkt 5 i 6 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu należy również podać okres korzystania przez funkcjonariusza z uprawnień określonych w art. 64 ust. 3 tej ustawy. 2