1. Wniosek o dofinansowanie zawiera:
1) imię i nazwisko;
2) numer PESEL;
3) numer telefonu kontaktowego;
4) adres korespondencyjny;
5) numer legitymacji weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW;
6) przedmiot dofinansowania;
7) wysokość dofinansowania, o które wnioskuje weteran poszkodowany-funkcjonariusz ABW albo weteran poszkodo- wany-funkcjonariusz AW;
8) wysokość kwoty refundacji wyrobu medycznego dokonywanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia;
9) wskazanie podmiotu realizującego czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne;
10) cenę wyrobu medycznego potwierdzoną przez podmiot realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby me- dyczne. Dziennik Ustaw –2– Poz. 1989 2. Do wniosku o dofinansowanie dołącza się kopię orzeczenia komisji lekarskiej podległej odpowiednio Szefowi ABW albo Szefowi AW o związku urazu lub choroby z działaniami podczas wykonywania zadań poza granicami państwa lub kopię wypisu z treści takiego orzeczenia.