Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2020 r. Minister Sprawiedliwości: Z. Ziobro
1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2018 r. poz. 2244 i 2322 oraz z 2019 r. poz. 53, 60, 730, 752, 870, 1123, 1180, 1466, 1501, 1556, 1579, 1818, 2020 i 2202.  Załącznik Dziennik Ustaw –2– do rozporządzenia Poz. 2482 Ministra Sprawiedliwości z dniado18rozporządzenia Załącznik grudnia 2019Ministra r. (poz.Sprawiedliwości …) z dnia 18 grudnia 2019 r. (poz. 2482) WZÓR OŚWIADCZENIE właściciela lub posiadacza pojazdu o wymianie drogomierza Na podstawie art. 81b ust. 5 i 6 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1990, z późn. zm.1)): ja, niżej podpisany(-na) ………………………………………………………………………............... (imię i nazwisko) numer PESEL …………………………………………………………………………………………… (a w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwa państwa, które wydało ten dokument) zamieszkały(-ła) w ………………………………………………………………………......................... (adres zamieszkania, także w przypadku cudzoziemców) oświadczam, że w dniu …………………………. dokonałem(-łam) wymiany drogomierza w pojeździe: (dzień, miesiąc, rok) marka pojazdu ……………………………………..…………………………………………………….. (o ile dotyczy) typ pojazdu …………………………………………………………………………………………….. (o ile dotyczy) model pojazdu …………………………………………………………………………………………… (o ile dotyczy) rok produkcji ………………………………………………………………………………….................. (o ile dotyczy) numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy pojazdu ………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… (jeżeli pojazd posiada)
1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2018 r. poz. 2244 i 2322 oraz z 2019 r. poz. 53, 60, 730, 752, 870, 1123, 1180, 1466, 1501, 1556, 1579, 1818, 2020 i 2202.  Dziennik Ustaw –3– Poz. 2482 numer rejestracyjny ……………………………………………………………………………………… (jeżeli pojazd posiada) inne dane identyfikujące pojazd: ………………………………………………..................................... …………………………………………………………………………………………………………… Przyczyna wymiany drogomierza: (wstawić znak „X” w odpowiedniej kratce) � drogomierz nie odmierza przebiegu pojazdu w sytuacji, w której ze względu na przeznaczenie drogomierza powinien ten przebieg odmierzać � konieczność wymiany elementu pojazdu, z którym drogomierz jest nierozerwalnie związany Miejsce złożenia oświadczenia: ................................................................................................................. (wskazać miejscowość, nazwę i numer stacji kontroli pojazdów) Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ………................................. ………………………….. (miejscowość i data) (czytelny podpis)