Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 listopada 2023 r.2) Minister Zdrowia: K. Sójka
1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 sierpnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1616).
2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2011 r. w sprawie wzoru dekla- racji o braku konfliktu interesów oraz określenia wysokości wynagrodzenia członków Komisji Ekonomicznej (Dz. U. poz. 1226), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 17 sierpnia 2023 r. o zmianie ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1938 i 2105).  Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 października 2023 Dziennik Ustaw –2– Poz. 2358 r. (Dz. U. poz. …) Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 października 2023 r. (Dz. U. poz. 2358) WZÓR WZÓR DEKLARACJA O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW A. Dane osoby składającej deklarację oraz osób z nią związanych 1. Imię i nazwisko oraz numer PESEL osoby składającej deklarację: ................................................................................................................................................................................... 2. Imię i nazwisko małżonka osoby składającej deklarację: ................................................................................................................................................................................... 3. Imię i nazwisko wstępnego(-nych) w linii prostej osoby składającej deklarację: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... 4. Imię i nazwisko zstępnego(-nych) w linii prostej osoby składającej deklarację: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... 5. Imię i nazwisko oraz numer PESEL osoby/osób*, z którą(-rymi) osoba składająca deklarację pozostaje we wspólnym pożyciu: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... B. Status osoby składającej deklarację kandydat na członka Komisji Ekonomicznej przed powołaniem w jej skład członek Komisji Ekonomicznej przed posiedzeniem Komisji Ekonomicznej  Dziennik Ustaw –3– Poz. 2358 C. Oświadczenie Ja, ……………………………………………………………………………………………, oświadczam, że: (imię i nazwisko osoby składającej deklarację)
1) nie jestem członkiem organów spółek handlowych lub przedstawicielem przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub obrotu lekiem, środkiem spożywczym specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobem medycznym;
2) nie jestem członkiem organów spółek handlowych lub przedstawicielem przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą w zakresie świadczenia usług prawnych, marketingowych lub doradczych dotyczących wytwarzania, obrotu lub refundacji leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego;
3) nie jestem członkiem organów spółdzielni, stowarzyszeń lub fundacji prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 i 2;
4) nie posiadam akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 i 2, oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 i 2;
5) nie prowadzę działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1 i 2;
6) nie wykonuję zajęć zarobkowych na podstawie stosunku pracy, umowy o świadczenie usług zarządczych, umowy zlecenia, umowy o dzieło lub innej umowy o podobnym charakterze zawartej z podmiotami, o których mowa w pkt 1–3. Oświadczam, że w okresie 3 lat poprzedzających złożenie deklaracji*: nie zachodziły zachodziły
– okoliczności, o których mowa w pkt 1–6. Oświadczam, że w stosunku do mojego małżonka, wstępnego(-nych) i zstępnego(-nych) w linii prostej oraz osoby/osób* pozostającej(-cych) ze mną we wspólnym pożyciu nie zachodzą okoliczności, o których mowa w pkt 1–6.  Oświadczam, że w okresie 3 lat poprzedzających złożenie deklaracji w stosunku do tych osób*: nie zachodziły zachodziły
– okoliczności, o których mowa w pkt 1–6. Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.** …………………………………. ……………………………………. (data złożenia deklaracji) (podpis osoby składającej deklarację) * Zaznaczyć właściwe. ** Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.