1. Wniosek o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej:
1) weteran poszkodowany-funkcjonariusz ABW oraz funkcjonariusz ABW wymieniony w § 1 pkt 1 lit. c składa do Szefa ABW za pośrednictwem jednostki organizacyjnej ABW właściwej w sprawach osobowych;
2) weteran poszkodowany-funkcjonariusz AW oraz funkcjonariusz AW wymieniony w § 1 pkt 1 lit. c składa do Szefa AW za pośrednictwem jednostki organizacyjnej AW właściwej w sprawach osobowych. 2. Wniosek o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawiera:
1) imię i nazwisko wnioskodawcy;
2) numer PESEL wnioskodawcy;
3) numer telefonu kontaktowego wnioskodawcy;
4) adresy zamieszkania i do korespondencji;
5) numer legitymacji weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW, w przypadku gdy wniosek składa osoba wymieniona w § 1 pkt 1 lit. a albo b;
6) wskazanie świadczeń opieki zdrowotnej. Dziennik Ustaw –2– Poz. 1993 3. Do wniosku o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej dołącza się:
1) opinię o stanie zdrowia oraz o potrzebie udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej wystawioną przez lekarza specjali- stę w dziedzinie medycyny odpowiedniej ze względu na chorobę lub rodzaj urazu, opatrzoną datą nie wcześniejszą niż 30 dni przed dniem jej przedłożenia;
2) kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia komisji lekarskiej podległej odpowiednio Szefowi ABW albo Szefowi AW o związku uszczerbku na zdrowiu z urazem pozostającym w związku z działaniami poza granicami pań- stwa lub chorobą nabytą podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych w ramach działań poza granicami państwa lub orzeczenie o ustalonym uszczerbku na zdrowiu, który wynosi co najmniej 30%.