Wniosek zawiera:
1) dane dotyczące:
a) osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne, w tym: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres miejsca zamieszkania, stan cywilny, obywatelstwo, płeć, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL – numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz, o ile je posiada – adres poczty elektronicznej i numer telefonu,
b) dzieci pozostających na utrzymaniu osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne, w tym: imię, nazwisko, datę urodzenia, stan cywilny, numer PESEL, a w razie gdy nie nadano numeru PESEL – numer i serię dokumentu po- twierdzającego tożsamość – w przypadku wniosku o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych na dziecko,
c) innych osób, podane przez osobę ubiegającą się o przyznanie świadczeń rodzinnych;
2) nazwę i adres organu właściwego;
3) wskazanie świadczenia rodzinnego, którego wniosek dotyczy;
4) wskazanie, na kogo osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne wnosi o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych;
5) wskazanie, czy w skład rodziny wchodzi dziecko lub inna osoba legitymująca się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności – w przypadku wniosku o zasiłek ro- dzinny, dodatki do zasiłku rodzinnego lub specjalny zasiłek opiekuńczy;
6) wskazanie organu emerytalno-rentowego, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne za członka ro- dziny;
7) wskazanie danych dotyczących sytuacji dochodowej członków rodziny – w przypadku wniosku o zasiłek rodzinny, dodatki do zasiłku rodzinnego, specjalny zasiłek opiekuńczy lub jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka;
1) Minister Rodziny i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 października 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny i Polityki Spo- łecznej (Dz. U. z 2022 r. poz. 416). Dziennik Ustaw –2– Poz. 1340
8) informacje o członkach rodziny przebywających poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego;
9) klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”.