1. Wniosek o przyznanie prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty zawiera:
1) imię i nazwisko;
2) nazwisko rodowe;
3) płeć;
4) datę i miejsce urodzenia;
5) numer PESEL, serię i numer dowodu osobistego, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość;
6) obywatelstwo;
7) adres miejsca zamieszkania;
8) adres do korespondencji oraz adres poczty elektronicznej, jeżeli posiada;
9) nazwę i adres ukończonej szkoły;
10) numer i datę wydania dyplomu;
11) (uchylony)
12) tytuł zawodowy;
13) oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych. 2. Do wniosku dołącza się:
1) w przypadku osób, o których mowa w art. 13 ust. 3, dodatkowo:
a) dokumenty potwierdzające spełnienie wymagań, o których mowa w art. 13 ust. 3 – ich oryginały lub notarialnie potwierdzone kopie,
b) pisemne oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych,
c) aktualną fotografię;
2) w przypadku osób, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 5 lit. b i c, do wniosku dołącza się dodatkowo:
a) dokumenty potwierdzające spełnienie wymagań, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 5 lit. b i c, przetłumaczone na język polski przez tłumacza przysięgłego oraz ich oryginały lub notarialnie potwierdzone kopie,
b) pisemne oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych,
c) oświadczenie o znajomości języka polskiego w mowie i w piśmie w zakresie niezbędnym do wykonywania zawodu fizjoterapeuty, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1, albo zaświadczenie potwierdzające złożenie egzaminu, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 2,
d) aktualną fotografię,
e) kopię dokumentu lub inny dowód wskazujący na posiadanie prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zgodnie z odrębnymi przepisami. 3. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 2 pkt 1 lit. b i pkt 2 lit. b, fizjoterapeuta składa pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany zawrzeć w nim klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 4. W przypadku ubiegania się o stwierdzenie prawa wykonywania zawodu przez osobę zobowiązaną do odbycia przeszkolenia, o którym mowa w art. 11 ust. 1, do wniosku dołącza się również zaświadczenie potwierdzające zakończenie przeszkolenia.