Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Zdrowia: wz. W. Kraska Dziennik Ustaw –5– Poz. 1254 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 lipca 2021 r. (poz. 1254) Załącznik nr 1 WZÓR .................................................................... (miejscowość, data) .................................................................... (imię i nazwisko) .................................................................... (numer PESEL*) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w stosunku do żadnego z kandydatów do złożenia Farmaceutycznego Egzaminu Weryfikacyjnego przed Zespołem Egzaminacyjnym, którego będę członkiem, nie jestem:
1) jego małżonkiem;
2) osobą pozostającą z nim w stosunku:
a) pokrewieństwa albo powinowactwa do drugiego stopnia,
b) przysposobienia;
3) osobą pozostającą z nim we wspólnym pożyciu;
4) osobą pozostającą wobec niego w stosunku zależności służbowej. Oświadczam, że nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe. Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. .............................................................. (data, czytelny podpis) __________________________ * W przypadku braku numeru PESEL należy podać datę i miejsce urodzenia. Dziennik Ustaw –6– Poz. 1254 Załącznik nr 2 WZÓR ŚWIADECTWO ZŁOŻENIA FARMACEUTYCZNEGO EGZAMINU WERYFIKACYJNEGO numer ………………………………… Dyrektor Centrum Egzaminów Medycznych stwierdza, że Pani/Pan ………………………………………………………………….. posiadająca/posiadający nr PESEL* …………………………………….. złożyła/złożył Farmaceutyczny Egzamin Weryfikacyjny w dniu …………………. z wynikiem ………% (punktów ………… / możliwych ...…...) Pieczęć okrągła Centrum Egzaminów Medycznych Data wystawienia …………… Pieczątka, nadruk albo naklejka z podaniem imienia i nazwiska oraz funkcji dyrektora Centrum Egzaminów Medycz- nych oraz jego podpis** Pozytywny wynik Farmaceutycznego Egzaminu Weryfikacyjnego otrzymuje zdający, który uzyskał co najmniej 60% maksymalnej liczby punktów z testu. Niniejsze świadectwo nie potwierdza uzyskania kwalifikacji do wykonywania zawodu farmaceuty. * W przypadku braku numeru PESEL – cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz państwo wydania. ** Albo odwzorowanie mechaniczne podpisu.