Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2023 r.2) Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: H. Kowalczyk
2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 19 lipca 2013 r. w sprawie warunków i trybu kierowania przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamó- wień na świadczenia i usługi rehabilitacyjne (Dz. U. poz. 860), które traci moc z dniem 1 stycznia 2023 r. w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 28 kwietnia 2022 r. o zmianie ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. poz. 1155).  –7– Dziennik Ustaw –5– Załącznik do rozporządzenia Poz. 2757 Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi zZałącznik dnia ……… do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju (Dz. U. poz. ) Wsi z dnia 19 grudnia 2022 r. (Dz. U. poz. 2757) WZÓR WZÓR ............................................................................. (pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą) WNIOSEK O REHABILITACJĘ LECZNICZĄ / TURNUS REGENERACYJNY* I. Dane osobowe: Nazwisko i imię ......................................................................... PESEL** ................................................................ Adres zamieszkania ........................................................ .............................. ..................................................... (ulica, nr domu i mieszkania) (kod pocztowy) (miejscowość) Dotyczy dzieci Nazwisko i imię prawnego opiekuna dziecka .............................................................. PESEL**............................... II. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie) .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. III. Badanie przedmiotowe: Waga ........... wzrost ............... RR ............... / .................. tętno ............ /min Skóra i węzły chłonne obwodowe: ............................................................................................................................ Układ oddechowy z oceną wydolności: .................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. Układ krążenia z oceną wydolności wg NYHA: ........................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. Układ trawienny: ....................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. Układ moczowo-płciowy z oceną wydolności nerek: ................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. Układ ruchu: ............................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Zdolność do samoobsługi: TAK NIE Ocena sprawności ruchowej: poruszający się samodzielnie poruszający się przy pomocy ............................................................... (określić rodzaj niezbędnej pomocy) Układ nerwowy, narządy zmysłu: .............................................................................................................................  Dziennik Ustaw –6– Poz. 2757
–8– .................................................................................................................................................................................. Rozpoznanie: choroba zasadnicza będąca podstawą wystawienia wniosku (w języku polskim) wg ICD-10 .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Choroby współistniejące: ............................................................................................ wg ICD-10 ..................................................................................................................................... wg ICD-10 IV. Aktualne wyniki badań: laboratoryjnych, diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych (w przypadku leczenia poszpitalnego dołączyć kopię karty informacyjnej ze szpitala) .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. V. Uzasadnienie celowości przeprowadzenia rehabilitacji leczniczej (czy istnieje rokowanie zapobieżenia powstaniu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym lub odzyskania zdolności do pracy w gospodarstwie rolnym – nie dotyczy rehabilitacji leczniczej osób uprawnionych do emerytury rolniczej i turnusów regeneracyjnych) .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ...................................................................... ....................................................................................................................... (miejscowość i data) (podpis lekarza i czytelna pieczęć z numerem prawa wykonywania zawodu) __________________________________________________________________________________________ VI. Weryfikacja lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego: Rehabilitacja lecznicza / turnus regeneracyjny* po raz ............................................................................................. Opinia o celowości odbycia rehabilitacji (wskazania, przeciwwskazania, rokowanie co do zapobieżenia powstaniu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym lub odzyskania zdolności do pracy w gospodarstwie rolnym – nie dotyczy turnusów rehabilitacyjnych dla osób uprawnionych do emerytury rolniczej i turnusów regeneracyjnych): .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................  Dziennik Ustaw –7– Poz. 2757
–9– VII. Kwalifikacja lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego: Skierowanie do ......................................................................................................................................................... Uzasadnienie: ........................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ........................................................................ ......................................................................................................... (miejscowość i data) (podpis i czytelna pieczęć lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego) * Niepotrzebne skreślić. ** Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli go nie nadano, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.