Wniosek, o którym mowa w art. 1821e § 2 Kodeksu pracy, o łączenie przez pracownika korzystania z urlopu ro- dzicielskiego lub jego części z wykonywaniem pracy w wymiarze nie wyższym niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy u pracodawcy udzielającego tego urlopu zawiera:
1) imię i nazwisko pracownika;
2) określenie wymiaru czasu pracy;
3) wskazanie okresu, w którym pracownik zamierza łączyć korzystanie z urlopu rodzicielskiego lub jego części z wyko- nywaniem pracy w niepełnym wymiarze czasu pracy;
4) oświadczenie pracownika o zamiarze łączenia części urlopu rodzicielskiego powstałej w wyniku proporcjonalnego wy- dłużenia tego urlopu z pracą w wymiarze nie wyższym niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy, z określeniem wy- miaru czasu pracy, albo o braku takiego zamiaru.