1. Wniosek, o którym mowa w art. 1821d § 1 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi – rodzicowi dziecka urlopu rodzicielskiego lub jego części zawiera:
1) imię i nazwisko pracownika;
2) wskazanie okresu dotychczas wykorzystanego urlopu rodzicielskiego lub zasiłku macierzyńskiego za okres odpowia- dający okresowi urlopu rodzicielskiego oraz liczby wykorzystanych części urlopu rodzicielskiego lub liczby wniosków o zasiłek macierzyński za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego;
3) wskazanie okresu, na który ma być udzielony urlop rodzicielski lub ma być udzielona jego część. 2. Do wniosku dołącza się:
1) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów; Dziennik Ustaw –8– Poz. 322
2) oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego przez drugiego z rodziców dziecka przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego w okresie objętym wnioskiem;
3) kopię zaświadczenia, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i ro- dzin „Za życiem” (Dz. U. z 2024 r. poz. 1829), w przypadku gdy wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego lub jego części dotyczy urlopu rodzicielskiego w wymiarze, o którym mowa w art. 1821a § 2 Kodeksu pracy. 3. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika, o którym mowa w art. 183 § 4–42 Kodeksu pracy, o udzielenie urlopu rodzicielskiego. 4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się:
1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępo- wania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci), z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;
2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.