Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Prezes Rady Ministrów: M. Morawiecki Załącznik do rozporządzenia Dziennik Ustaw –6– Poz. 767 Prezesa Rady Ministrów z dniado rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów Załącznik (poz. z dnia ) 2020 r. (poz. 767) 23 kwietnia WZÓR WZÓR DEKLARACJA O WYSOKOŚCI WPŁATY OD KRAJOWEJ INSTYTUCJI PŁATNICZEJ NA POKRYCIE KOSZTÓW NADZORU ZA ROK … Nazwa krajowej instytucji płatniczej: ………………………………………... ………………………………………... NIP: ………………………………….. Dane, w tym kwoty Poz. Wyszczególnienie zaokrąglone do pełnych złotych 1 Ustalona przez krajową instytucję płatniczą kwota, o której mowa w art. 76 ust. 4 pkt 2 ustawy, obliczona na ostatni dzień roku kalendarzowego, za który należna jest wpłata, a w przypadku krajowej instytucji płatniczej, której rok obrotowy nie pokrywa się z rokiem kalendarzowym – na ostatni dzień roku obrotowego zakończonego w roku kalendarzowym, za który należna jest wpłata 2 Wysokość stawki obliczonej zgodnie z § 2 ust. 3 i 6 rozporządzenia za następny rok kalendarzowy 3 Wysokość należnej wpłaty obliczonej zgodnie z § 2 ust. 1 rozporządzenia za następny rok kalendarzowy 4 Wysokość stawki obliczonej zgodnie z § 2 ust. 6 i § 4 ust. 2 rozporządzenia za dany rok kalendarzowy 5 Wysokość kwoty wynikającej z rozliczenia należnej wpłaty, o której mowa w § 4 ust. 1 rozporządzenia 6 Wysokość należnej wpłaty obliczonej zgodnie z § 2 ust. 1 rozporządzenia za następny rok kalendarzowy, uwzględniająca kwotę, o której mowa w pkt 5 7 Kwota wpłaty dokonanej na rachunek bankowy Urzędu Komisji Nadzoru Finansowego 8 Data wpłaty, o której mowa w pkt 7 Osoba upoważniona do złożenia deklaracji: …..…………………………………. ……………………………………… (imię i nazwisko osoby upoważnionej do złożenia deklaracji)