Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Zdrowia: wz. W. Konieczny Dziennik Ustaw –3– Poz. 826 Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 maja 2024 r. (Dz. U. poz. 826) WZÓR ........................................................................................................................................... (pieczęć, nadruk lub naklejka podmiotu prowadzącego kurs kwalifikacyjny) ............................................... (miejscowość, data) ZAŚWIADCZENIE NR / potwierdzające odbycie kursu kwalifikacyjnego w zakresie ................................................................................................................................................................. (zakres tematyczny kursu kwalifikacyjnego) Zaświadcza się, że Pani/Pan* ........................................................................................................................................... (imię/imiona i nazwisko ratownika medycznego) numer PESEL** .................................................................................................................................................................... w dniach od .......................................................................... do ............................................................................................. (dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok) odbyła/odbył* kurs kwalifikacyjny prowadzony przez ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... (nazwa i siedziba podmiotu prowadzącego kurs kwalifikacyjny) i złożyła/złożył* egzamin teoretyczny/praktyczny* przed komisją egzaminacyjną z wynikiem pozytywnym. Egzamin został przeprowadzony przed komisją egzaminacyjną w składzie: 1. ............................................................................................................................................................................................... (imię/imiona i nazwisko członka komisji egzaminacyjnej) 2. ............................................................................................................................................................................................... (imię/imiona i nazwisko członka komisji egzaminacyjnej) 3. ............................................................................................................................................................................................... (imię/imiona i nazwisko członka komisji egzaminacyjnej) * Niewłaściwe skreślić. ** W przypadku braku numeru PESEL należy podać serię i numer paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Dziennik Ustaw –4– Poz. 826 Zakres czynności objętych kursem kwalifikacyjnym 1. ................................................................................................................................................................................................ 2. ................................................................................................................................................................................................ 3. ................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ (imię/imiona i nazwisko kierownika podmiotu prowadzącego kurs kwalifikacyjny)