1. Wniosek o zakup zawiera:
1) imię i nazwisko wnioskodawcy;
2) adres, pod którym jest prowadzone gospodarstwo domowe, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny;
3) adres poczty elektronicznej lub numer telefonu wnioskodawcy;
4) określenie ilości paliwa stałego, o zakup której występuje wnioskodawca w ramach zakupu preferencyjnego;
5) informację, czy wnioskodawca dokonał już zakupu preferencyjnego wraz z podaniem ilości paliwa stałego nabytego w ramach tego zakupu preferencyjnego;
6) oświadczenie, że wnioskodawca ani żaden członek jego gospodarstwa domowego, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny, nie nabyli paliwa stałego na sezon grzewczy przypadający na lata 2022–2023, po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę w ilości co najmniej takiej jak określona w przepisach wydanych na podstawie art. 8 ust. 2:
a) pkt 1 – w przypadku gdy wniosek dotyczy zakupu do dnia 31 grudnia 2022 r.,
b) pkt 1 i 2 łącznie – w przypadku gdy wniosek dotyczy zakupu od dnia 1 stycznia 2023 r. 2. Informacje przedstawione we wniosku o zakup składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.