Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2019 r. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. K. Kozłowski  Dziennik Ustaw –4– Poz. 637 Załącznik Załącznik do rozporządzenia do rozporządzenia Ministra Ministra Spraw Wewnętrznych Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 marcai Administracji 2019 r. (poz. 637) z dnia 19 marca 2019 r. (poz. ….) WZÓR WZÓR CZĘŚĆ A ……………………………………….. (nazwa uczelni) WNIOSEK o przyznanie studentowi stypendium ministra za znaczące osiągnięcia naukowe związane ze studiami lub znaczące osiągnięcia sportowe na rok akademicki ……….….
1) Imię i nazwisko studenta ………….…………………….…………………………………
2) Adres studenta do korespondencji …...……………………………………………………
3) Nazwa jednostki organizacyjnej uczelni …...…………….………………………………..
4) Nazwa kierunku studiów …...………………...……………………………………………
5) Data rozpoczęcia studiów (miesiąc i rok) …...……………..………………………………
6) Zaliczony ........ rok studiów pierwszego stopnia, drugiego stopnia, jednolitych magisterskich*.
7) Uzyskany wpis na …… rok studiów pierwszego stopnia, drugiego stopnia, jednolitych magisterskich*.
8) Planowany termin ukończenia studiów (miesiąc i rok) ...…………………………………
9) Rok akademicki, na który student otrzymał ostatnie stypendium ministra za znaczące osiągnięcia …………. …………………………..……………….. (data i czytelny podpis z podaniem imienia i nazwiska studenta)
10) Stanowisko kierownika jednostki organizacyjnej uczelni Osiągnięcia studenta wskazane w części B wniosku:
1) są znaczącymi osiągnięciami, o których mowa w § 3 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 marca 2019 r. w sprawie stypendiów ministra właściwego do spraw wewnętrznych przyznawanych studentom za znaczące osiągnięcia naukowe lub sportowe (Dz. U. poz. 637)*,
2) są związane ze studiami odbywanymi przez studenta (z wyłączeniem osiągnięć w sporcie)*. Proponuję przyznać / nie przyznawać* stypendium. …………………………..……………………….. (data i czytelny podpis z podaniem imienia i nazwiska osoby podpisującej)
11) Organ wnioskujący ……………………………………………………. (data i czytelny podpis z podaniem imienia i nazwiska rektora uczelni) * Niepotrzebne skreślić.  Dziennik Ustaw –5– Poz. 637 CZĘŚĆ B WYKAZ ZNACZĄCYCH OSIĄGNIĘĆ STUDENTA Dziedzina nauki/dyscyplina naukowa* lub konkurencja sportowa ……………………….………. Nazwa kierunku studiów …...……………………………………………………………..…….. Okres studiów – z uwzględnieniem § 2 ust. 3 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 marca 2019 r. w sprawie stypendiów ministra właściwego do spraw wewnętrznych przyznawanych studentom za znaczące osiągnięcia naukowe lub sportowe (Dz. U. poz. 637) obejmujący osiągnięcia podlegające ocenie – od dnia …………………. do dnia ……….……………. OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE
1) autorstwo lub współautorstwo:
a) artykułu naukowego opublikowanego w czasopiśmie naukowym lub w recenzowanych materiałach z międzynarodowej konferencji naukowej, zamieszczonych w wykazie sporządzonym zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 267 ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, lub
b) artykułu naukowego opublikowanego w czasopiśmie naukowym niezamieszczonym w wykazie, o którym mowa w lit. a ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Wykaz zawiera: tytuł artykułu, miejsce publikacji (tytuł czasopisma/materiałów z konferencji naukowej*), język publikacji, autorstwo (autor/współautor – wkład procentowy*), nazwę wydawnictwa, miejsce wydania, miesiąc i rok wydania (data druku/data dostępu*), numer ISBN/ISSN (jeżeli został nadany*).
2) autorstwo lub współautorstwo monografii naukowej wydanej przez wydawnictwo zamieszczone w wykazie sporządzonym zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 267 ust. 2 pkt 2 lit. a ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce, redakcja naukowa takiej monografii lub rozdziału w takiej monografii ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Wykaz zawiera: tytuł (monografii/rozdziału w monografii*), język publikacji, autorstwo (autor/współautor – wkład procentowy/redaktor naukowy*), nazwę wydawnictwa, miejsce wydania, miesiąc i rok wydania (data druku/data dostępu*), numer ISBN/ISSN (jeżeli został nadany*).
3) autorstwo lub współautorstwo monografii naukowej wydanej przez wydawnictwo niezamieszczone w wykazie, o którym mowa w pkt 2, redakcja naukowa takiej monografii lub autorstwo rozdziału w takiej monografii ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Wykaz zawiera: tytuł (monografii/rozdziału w monografii*), język publikacji, autorstwo (autor/współautor – wkład procentowy/redaktor naukowy*), nazwę wydawnictwa, miejsce wydania, miesiąc i rok wydania (data druku/data dostępu*), numer ISBN/ISSN (jeżeli został nadany*).  Dziennik Ustaw –6– Poz. 637
4) autorstwo lub współautorstwo wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego, topografii układu scalonego:
a) na które udzielono odpowiednio patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego, prawa z rejestracji topografii układu scalonego albo
b) które zostały zgłoszone w celu uzyskania odpowiednio patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego, prawa z rejestracji topografii układu scalonego ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Wykaz zawiera: nazwę i opis wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego, topografii układu scalonego oraz odpowiednio numer patentu, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego, prawa z rejestracji topografii układu scalonego, datę i miejsce rejestracji, zasięg rejestracji (krajowy/międzynarodowy*) albo informację o złożeniu zgłoszenia wynalazku, wzoru użytkowego, wzoru przemysłowego lub topografii układu scalonego w celu uzyskania odpowiednio patentu na wynalazek, prawa ochronnego na wzór użytkowy, prawa z rejestracji wzoru przemysłowego lub prawa z rejestracji topografii układu scalonego, autorstwo (autor/współautor – wkład procentowy*).
5) referaty własne wygłoszone samodzielnie na konferencjach naukowych, w których uczestniczyli prelegenci co najmniej z pięciu ośrodków akademickich ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Wykaz zawiera: datę i miejsce konferencji, nazwę konferencji, zasięg konferencji (zagraniczna/międzynarodowa/ogólnopolska*), liczbę ośrodków akademickich reprezentowanych na konferencji, nazwę organizatora konferencji, tytuł referatu.
6) nagrody uzyskane w konkursach o zasięgu międzynarodowym, w których uczestniczyli studenci uczelni co najmniej z pięciu państw, z wyłączeniem konkursów organizowanych w ramach konferencji oraz konkursów o przyznanie innych stypendiów ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Wykaz zawiera: datę i miejsce uzyskania nagrody, nazwę konkursu, uzyskane miejsce, uzyskaną nagrodę, rodzaj nagrody (indywidualna/zespołowa*), liczbę uczestników konkursu, liczbę państw reprezentowanych w konkursie, nazwę organizatora konkursu. OSIĄGNIĘCIA W SPORCIE ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Wykaz zawiera: nazwę zawodów, datę i miejsce zawodów, dyscyplinę sportową, kategorię wiekową, uzyskane miejsce w zawodach, typ rywalizacji (indywidualna/drużynowa*). * Niepotrzebne skreślić.