Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2022 r. Minister Infrastruktury: wz. A. Bittel  Dziennik Ustaw – 3Załącznik
– do rozporządzenia Ministra InfrastrukturyPoz. 2455 z dnia 27 grudnia 2021 r. Załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 27 grudnia 2021 r. (poz. 2455) WZÓR CERTYFIKATU POTWIERDZAJĄCEGO SPEŁNIENIE PRZEZ POJAZD SILNIKOWY WZÓR CERTYFIKATU LUB PRZYCZEPĘPOTWIERDZAJĄCEGO SPEŁNIENIE OPOWIEDNICH WYMOGÓW PRZEZ POJAZD SILNIKOWY BEZPIECZEŃSTWA LUB PRZYCZEPĘ LUB WARUNKÓW ODPOWIEDNICH WYMOGÓW BEZPIECZEŃSTWA LUB WARUNKÓW DOPUSZCZENIA DO RUCHU DOPUSZCZENIA DO RUCHU (Format A4, standardowy biały papier) A – Wersja w języku polskim Nr certyfikatu: ................................... EKMT Certyfikat badania technicznego dla pojazdów silnikowych i przyczep1 Numer rejestracyjny: Numer certyfikatu zgodności: Marka i typ pojazdu:2 Numer Identyfikacyjny Pojazdu (VIN): Typ/numer silnika:3 [Nazwa i adres organu lub jednostki wyznaczonej] Organ lub jednostka wyznaczona i bezpośrednio nadzorowana przez władze kraju rejestracji pojazdu, dla celów umowy ONZ z 1997 r. lub skonsolidowanej Rezolucji ONZ R.E.1 (TRANS/SC.1/294/Rev.5) zmienionej w 2001 r. (TRANS/WP.1/2001/25), z późn. zm., lub dyrektywy 2014/45/UE, z późn. zm., niniejszym zaświadcza, że wyżej wymieniony pojazd jest zgodny z wymaganiami powyższych dokumentów oraz że przynajmniej następujące elementy zostały obowiązkowo sprawdzone: � układ hamulcowy (w tym urządzenie przeciwblokujące (ABS), kompatybilny z przyczepą i odwrotnie) � kierownica3 i układ kierowniczy � widoczność � światła, reflektory i wyposażenie elektryczne � osie, koła, opony i zawieszenie (w tym odpowiednia głębokość rzeźby bieżnika) � nadwozie z wyposażeniem (w tym tylne i boczne urządzenia zabezpieczające) � inne wyposażenie, w tym: � trójkąt ostrzegawczy3 � tachograf (obecność i całość plomb)3 � urządzenie ograniczające prędkość jazdy3 � poziom emisji spalin.3, 4 Miejscowość data podpis i pieczęć5 Uwaga: Następna kontrola dopuszczająca do ruchu przed:6 .................................................................... 1 Dotyczy także naczepy. 2 Typ przyczepy, jeżeli dotyczy przyczepy. 3 Nie dotyczy przyczepy. 4 Zgodnie z Regulaminem ONZ 24.03 i z Regulaminem ONZ 49.03, z późn. zm. 5 Certyfikat może być wypełniony, opieczętowany i podpisany odręcznie lub elektronicznie. 6 Certyfikat jest ważny 12 miesięcy po dacie kontroli i najpóźniej przed końcem tego samego miesiąca.  Dziennik Ustaw –4– Poz. 2455 B – wersja w języku angielskim Certificate No. ...................................... ECMT Certificate of Roadworthiness Test for Motor Vehicles and Trailers1 Registration Number: Certificate of compliance Number: Vehicle Type and Make:2 Vehicle Identification Number (VIN): Engine Type / Number:3 The [Name and address of the Company or Authority] Body or Establishment designated and directly supervised by the State of Registration for the purpose of UN Agreement of 1997, or of the UN Consolidated Resolution R.E.1 (TRANS/SC.1/294/Rev.5) as amended in 2001 (TRANS/WP.1/2001/25) or as subsequently amended, or of Directive 2014/45/EU or as subsequently amended, hereby confirms that the said vehicle is in compliance with the provisions of the texts above, including at least the following items to be compulsory checked: � Braking systems (including antiblocking systems, compatible with the trailer and vice-versa) � Steering wheel3 and steering devices � Visibility � Lamps, reflectors and electrical equipment � Axles, wheels, tyres and suspension (including minimum tread depth of tyres) � Chassis and chassis attachments (including rear and lateral protective devices) � Other equipment, including: � Warning triangle3 � Tachograph (presence of and integrity of seals)3 � Speed limitation device3 � Exhaust emissions.3, 4 Place Date Signature and stamp5 Note: Next roadworthiness test required by6: 1 Semi-trailers included. 2 Trailer type, if trailer. 3 Not applicable to trailer. 4 Including, according to UN regulation No. 24.03 and UN regulation No. 49.03 or as subsequently amended. 5 Certificate may be filled in, stamped and signed manually or electronically. 6 The Certificate is valid 12 months after the date of the test, and at the latest before the end of this same month. 2  Dziennik Ustaw –5– Poz. 2455 C – wersja w języku niemieckim Nr. des Nachweises: ...................................... CEMT-Nachweis der technischen Überwachung für Kraftfahrzeuge und Anhänger1 Zulassungsnummer: Nummer des Nachweises der Übereinstimmung: Fahrzeugtyp und Marke:2 Fahrzeugidentifizierungsnummer (FIN): Motortyp / Nummer:3 Die [Name und Anschrift des Unternehmens oder der Behörde] Behörde oder Einrichtung, die vom Zulassungsstaat im Sinne der UN-ECE Abkommen von 1997 oder der UN-ECE Resolution R.E.1 (TRANS/SC.1/294/Rev.5) in den Fassung von 2001 (TRANS/WP.1/2001/25) oder in einer später geänderten Fassung, oder der Richtlinie 2014/45/EG oder in einer später geänderten Fassung, bestätigt hiermit, dass das genannte Fahrzeug den Bestimmungen dieser Texte entspricht einschließlich zumindest der folgenden Punkte: � Bremsanlagen (einschließlich Antiblockiervorrichtung, kompatibel mit dem Anhänger und umgekehrt) � Lenkrad3 und Lenkanlage � Sichtverhältnisse � Leuchten, Rückstrahler und elektrische Anlagen � Achsen, Räder, Reifen und Aufhängungen (einschließlich minimale Reifenprofiltiefe) � Fahrgestell und am Fahrgestell befestigte Teile (einschließlich hinterer Unterfahrschutz und seitliche Schutzvorrichtungen) � Sonstige Ausstattung einschließlich: � Warndreieck3 � Kontrollgerät (Vorhandensein und Unversehrtheit der Siegel)3 � Geschwindigkeitsbegrenzungseinrichtung3 � Abgasemissionen.3, 4 Ort Datum Unterschrift und Stempel5 Hinweis: Nächste technische Überwachung erforderlich vor:6 1 Einschließlich Sattelanhänger. 2 Anhängertype, wenn Anhänger. 3 Für Anhänger nicht anwendbar. 4 Einschließlich gemäß UN Regelung Nr. 24.03 und UN Regelung Nr. 49.03 oder in einer später geänderten Fassung. 5 Die Nachweisblätter können sowohl manuell als auch in elektronischer Form erstellt ausgefüllt sowie mit Stempelaufdruck und Unterschrift versehen werden. 6 Das Zertifikat ist 12 Monate nach dem Datum des Tests und spätestens vor dem Ende dieses gleichen Monats gültig. 3