sygn. III KK 14/15 10 kwietnia 2015 Sąd Najwyższy

Postanowienie SN z 10 kwietnia 2015, sygn. III KK 14/15

Data orzeczenia 10 kwietnia 2015
Sąd Sąd Najwyższy
Wydział Izba Karna, Wydział III
Przewodniczący SSN Dorota Rysińska
Tagi
#Sąd Najwyższy #Izba Karna #postanowienie SN
Sygn. akt III KK 14/15
POSTANOWIENIE
Dnia 10 kwietnia 2015 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Dorota Rysińska (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Barbara Skoczkowska
SSA del. do SN Stanisław Stankiewicz
Protokolant Anna Korzeniecka-Plewka
w sprawie J. B.,
oskarżonej z art.192 § 1 k.k.
po rozpoznaniu w Izbie Karnej na rozprawie
w dniu 10 kwietnia 2015 r.,
kasacji, wniesionej przez pełnomocnika oskarżyciela subsydiarnego E. S.,
od wyroku Sądu Okręgowego w S.
z dnia 23 września 2014 r., zmieniającego wyrok Sądu Rejonowego w S.
z dnia 2 kwietnia 2014 r.,
oddala kasację a kosztami sądowymi postępowania
kasacyjnego obciąża E. S.
UZASADNIENIE
Subsydiarnym aktem oskarżenia wniesionym przez pełnomocnika E. S. – J.
B. została oskarżona o to, że „w miesiącach wrzesień i październik 2011 r. w
prowadzonym przez siebie Gabinecie Stomatologicznym (…) w S. wykonywała
zabiegi stomatologiczne bez zgody pokrzywdzonej wyrażonej w jakiejkolwiek
formie, czym doprowadziła do szkody na rzecz pokrzywdzonej w postaci utraty
czterech przednich zębów pokrzywdzonej i uszkodzeniu innych”, tj. o czyn z art.
192 § 1 k.k.
Po rozpoznaniu oskarżenia Sąd Rejonowy w S. wyrokiem z dnia 2 kwietnia
2014 r. ustalił, że oskarżona w prowadzonym przez siebie gabinecie
2
stomatologicznym w S. wykonała zabiegi lecznicze (stomatologiczne) polegające
na tym, że:
- w dniu 19 września 2011 r. wykonała ekstrakcję zębów 1|1 i 1|2 bez uzyskania od
pacjentki E.S. zgody w formie pisemnej;
- w dniu 21 września 2011 r. wykonała ekstrakcję zębów 2|1 i 2|2 bez uzyskania od
pacjentki E. S. zgody w formie pisemnej;
- w dniu 10 października 2011 r. wykonała dewitalizację zęba 38 bez uzyskania od
pacjentki E. S. zgody w formie pisemnej,
i przyjmując, że czyny te każdorazowo wyczerpały dyspozycję art. 192 § 1
k.k., warunkowo umorzył, na mocy art. 66 § 1 k.k. w zw. z art. 67 § 1 k.k.,
postępowanie karne wobec oskarżonej na okres próby roku, a na podstawie art. 67
§ 3 k.k. w zw. z art. 39 pkt. 6 k.k. orzekł od niej na rzecz E. S. nawiązkę w kwocie
600 zł.
Wyrok ten został zaskarżony przez oskarżycielkę posiłkową, przez obrońcę
oraz przez prokuratora – na korzyść oskarżonej.
W osobistej apelacji oskarżycielka postawiła wyrokowi zarzuty:
„- obrazy przepisów prawa materialnego,
- błędów w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę orzeczenia,
-niezastosowania i pominięcia bez żadnego uzasadnienia środków
wnioskowanych przez pokrzywdzoną,
- niewspółmiernego do czynu i skutków "ukarania".”
Na tej podstawie domagała się zmiany zaskarżonego orzeczenia przez
skazanie oskarżonej.
Obrońca J. B. wyrokowi zarzucił obrazę przepisów postępowania, mającą
wpływ na jego treść, tj.:
„- art. 5 § 2 k.p.k. przez tłumaczenie wszelkich wątpliwości na niekorzyść
oskarżonej,
- art. 410 k.p.k. i art. 424 k.p.k. przez nienależyte rozważenie wszystkich
istotnych okoliczności, wskazujących na brak możliwości wykazania przez
oskarżoną, iż odebrała od pokrzywdzonej zgodę na zabiegi i „interwencję
medyczną" z uwagi na kradzież przez pokrzywdzoną dokumentacji
3
stomatologicznej z gabinetu oskarżonej, toczyło się w tej sprawie postępowanie
sygn. akt 1Ds …/12,
- art. 7 k.p.k. w zw. z art. 424 k.p.k. przez naruszenie zasady swobodnej
oceny dowodów przez uznanie za niewiarygodne zeznań oskarżonej, a uznanie za
wiarygodne zeznań oskarżycielki mimo, iż wielokrotnie zmieniała podawaną przez
siebie wersję zdarzeń, pouczona o obowiązku mówienia prawdy twierdziła na
zmianę, że zgody na zabiegi stomatologiczne w gabinecie oskarżonej nie wyrażała
w ogóle w żaden sposób, zabiegi były wykonywane wbrew jej woli, następnie, że
zgody na zabiegi wyrażała; odnośnie dokumentacji medycznej raz zaprzeczała, iż
to ona ukradła dokumentację stomatologiczną w grudniu 2011 r., gdy następnie w
styczniu 2012 r. to właśnie pokrzywdzona przedłożyła powyższą dokumentację w
Izbie Lekarskiej w G.,
- art. 193 k.p.k. w zw. z art. 167 k.p.k. w zw. z art. 424 k.p.k. przez
niezwrócenie się o opinię biegłych lekarzy z zakresu stomatologii z pytaniem, czy w
przypadku oskarżycielki ekstrakcja przednich górnych zębów miała charakter
operacyjny, czy też takiego charakteru nie miała, które to uchybienia doprowadziły
do błędu w ustaleniach faktycznych tj. uznania, iż oskarżona dopuściła się
zarzucanego jej czynu”.
Podnosząc powyższe, obrońca wniósł o zmianę wyroku poprzez
uniewinnienie oskarżonej, ewentualnie o jego uchylenie i przekazanie sprawy
Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania.
Z kolei prokurator wyrokowi zarzucił:
„- obrazę prawa materialnego – art. 192 § 1 k.k., poprzez jego błędną wykładnię, co
polegało na przyjęciu, iż znamiona przestępstwa określonego w tym przepisie
wyczerpuje nie tylko zachowanie polegające na wykonaniu zabiegu leczniczego
bez uzyskania zgody pacjenta wyrażonej w jakiejkolwiek formie, ale także
zachowanie polegające na wykonaniu zabiegu leczniczego przy uzyskaniu zgody
jedynie w formie ustnej w wypadku, gdy według art. 34 ust. 1 ustawy o zawodach
lekarza i lekarza dentysty wymagana jest zgoda wyrażona w formie pisemnej,
- obrazę przepisów postępowania – art. 5 § 2 k.p.k., mającą wpływ na treść wyroku,
polegającą na rozstrzygnięciu na niekorzyść oskarżonej niedających się usunąć
4
wątpliwości co do faktu wyrażenia przez E. S. zgody w formie pisemnej na
przeprowadzenie u niej przez J. B. opisanych w wyroku zabiegów”.
Na tych podstawach prokurator domagał się uchylenia wyroku i przekazania
sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania.
Po rozpoznaniu opisanych apelacji Sąd Okręgowy wyrokiem z dnia 23
września 2014 r. zmienił zaskarżony wyrok w ten sposób, że oskarżoną J. B.
uniewinnił od popełnienia zarzucanego jej czynu.
Tenże wyrok pełnomocnik oskarżycielki posiłkowej E. S. zaskarżył
kasacją, w której wyrokowi temu zarzucił rażące naruszenie prawa, mające istotny
wpływ na treść orzeczenia, poprzez:
„1. obrazę przepisów postępowania, mającą istotny wpływ na treść
orzeczenia, a mianowicie art. 433 § 2 k.p.k. w zw. z art. 7 k.p.k. oraz art. 457 § 3
k.p.k. - poprzez nieustosunkowanie się przez Sąd Okręgowy w żaden sposób do
zarzutu apelacyjnego oskarżycielki posiłkowej, zarzucającej w apelacji w pkt. 3 brak
jakiegokolwiek odniesienia się w uzasadnieniu wyroku I Sądu instancji do dowodu z
postanowienia z dnia 26.06.13 r., sygn. Ro-…/12 trzyosobowego Sądu Lekarskiego
i pominięcie w ocenie dowodów istotnego stanowiska merytoryczno - prawnego
Sądu Lekarskiego dotyczącego okoliczności spornych odnośnie stanu uzębienia E.
S., w szczególności „ ropni paradontalnych”, przez co Sąd nie orzekał na pełnym
materiale dowodowym, tym samym Sąd II instancji powielił uchybienie Sądu meriti,
będąc obowiązanym do usunięcia dostrzeżonego błędu, a nadto w żadnej mierze
nie odniósł się do powyższego w uzasadnieniu wyroku, czym utwierdził wadliwe
postępowanie Sądu I instancji,
2. obrazę przepisów postępowania, mające istotny wpływ na treść
orzeczenia, a mianowicie art. 193 § 1 k.p.k. i art. 433 § 2 k.p.k. w zw. z art. 7 k.p.k.
oraz art. 457 § 3 k.p.k. - poprzez nieustosunkowanie się przez Sąd Okręgowy w
żaden sposób do zarzutu apelacyjnego obrońcy oskarżonej zarzucającej Sądowi
meriti nierozpoznanie i nieprzeprowadzenie wniosku dowodowego z opinii biegłego
z zakresu stomatologii na okoliczność czy ekstrakcja przednich górnych zębów
oskarżycielki miała charakter operacyjny czy też takiego charakteru nie miała, przez
co Sąd nie przeprowadził wszystkich wnioskowanych dowodów ani też nie oddalił
wniosku dowodowego, przy czym stwierdzenie powyższych okoliczności ma istotne
5
znaczenie dla sprawy a niewątpliwie wymaga wiadomości specjalnych, co Sąd
meriti zlekceważył, a Sąd II instancji powielił to uchybienie, będąc obowiązanym do
usunięcia dostrzeżonego błędu, a nadto w żadnej mierze nie odniósł się do
powyższego w uzasadnieniu wyroku, czym usankcjonował wadliwe postępowanie
Sądu I instancji,
3. obrazę prawa materialnego, polegającą na nieprawidłowej wykładni art.
192 § 1 k.k. i art. 32 ust. 1 i art. 34 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza
dentysty (Dz.U. 1997 Nr 28 poz. 152.), i stwierdzenie, że regulacja prawna zawarta
w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty w art. art. 32 ust. 1 i art.34 ust. 1
w żadnym razie nie rozszerza znamion omawianego przestępstwa z art. 192 k.k., a
przyjęte tam rozwiązanie prawne uzyskania zgody pacjenta na piśmie na zabiegi
stwarzające podwyższone ryzyko dla pacjenta może być co najwyżej podstawą
odpowiedzialności zawodowej lekarza, a być może też jego odpowiedzialności
cywilnej (uzasadnienie wyroku Sądu Odwoławczego - str.5), czyli przepisy te nie są
w żaden sposób powiązane, gdzie prawidłowe odniesienie się do związku
systemowego obu przepisów jednoznacznie wskazuje, iż art. 192 k.k. wprowadza w
stosunku do norm sankcjonowanych w przepisie art. 32 ust.1 i art.34 ust.1 ustawy o
zawodach lekarza i lekarza dentysty - normę sankcjonującą, a uregulowanie
zawarte w art. 192. k.k. znajduje ścisłe rozwinięcie we wskazywanych artykułach
Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty,
4. obrazę prawa materialnego, polegającą na błędnej wykładni art. 192 § 1
k.k. w zw. z art. 32 ust.1 i art. 34 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza
dentysty (Dz.U. 1997 Nr 28 poz. 152.), a mianowicie ustalenie przez Sąd
Okręgowy, iż znamiona przestępstwa określonego w przepisie art. 192 k.k.
wyczerpuje tylko zachowanie polegające na wykonaniu zabiegu leczniczego bez
uzyskania zgody pacjenta w ogóle, w jakiejkolwiek formie, a co za tym idzie, iż
znamion przestępstwa nie wypełnia niedochowanie określonej formy wyrażającej
zgodę pacjenta, podczas gdy art. 34 ust. 1 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o
zawodach lekarza i lekarza dentysty, stanowiący rozwinięcie oraz normę
sankcjonującą w stosunku do norm sankcjonowanych art. 192 k.k. wyraźnie
stanowi o konieczności uzyskania zgody na piśmie na zabiegi stwarzające
podwyższone ryzyko, tak więc z pewnością na zabiegi chirurgiczne”.
6
Podnosząc powyższe zarzuty, pełnomocnik oskarżycielki wniósł o „uchylenie
zaskarżonego orzeczenia i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania sądowi
właściwemu”.
W pisemnych odpowiedziach na kasację Prokurator Okręgowy oraz obrońca
oskarżonej wnieśli o oddalenie tej skargi jako oczywiście bezzasadnej.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje.
Kasacja nie zasługuje na uwzględnienie.
Zarzuty skargi zostały ujęte w dwóch grupach. Pierwsza, to zarzuty rażącego
naruszenia przepisów procesowych, w odniesieniu zwłaszcza do prawidłowości
przeprowadzonej kontroli odwoławczej, druga zaś, to zarzuty rażącej obrazy prawa
materialnego co do zaprezentowanej wykładni znamion przestępstwa określonego
w art. 192 § 1 k.k.
I. Rozważając, w pierwszej kolejności, zarzuty rażącego naruszenia
przepisów prawa procesowego, Sąd Najwyższy stwierdził, że są one oczywiście
bezzasadne.
Zarzut z pkt. 1 kasacji – podnoszący, w sposób tam wskazany, uchybienie
przepisom art. 433 § 2 w zw. z art. 7 k.p.k. oraz art. 457 § 3 k.p.k. – należy uznać
za tyleż nie w pełni uprawniony, co całkiem bezowocny. Przede wszystkim, nie
odpowiada rzeczywistości wynikające z treści tego zarzutu twierdzenie, jakoby Sąd
Rejonowy nie ustosunkował się do orzeczenia Okręgowego Sądu Lekarskiego z
dnia 26 czerwca 2013 r. oraz by Sąd meriti, jak to ujęto, „orzekał na niepełnym
materiale dowodowym”. Lektura akt sprawy świadczy bowiem, że Sąd ten ustalał z
jakich źródeł dowodowych – ujawnionych w wymienionym postępowaniu
dyscyplinarnym – może skorzystać w niniejszym postępowaniu oraz że
przeprowadził dowód z zeznań świadka K. C., lekarza periodonty, który to dowód
poddał własnej ocenie. Jednocześnie orzekający Sąd podkreślił, że zgodnie z
zasadą wynikającą z art. 8 § 1 k.p.k., sąd karny samodzielnie rozstrzyga
zagadnienia faktyczne i prawne, i nie jest związany orzeczeniem innego sądu lub
organu. Uwzględnić przy tym trzeba, że w tym wypadku chodziło o orzeczenie
uchylające decyzję Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej,
umarzającą postępowanie wyjaśniające, którego przedmiotem były zarzuty
oskarżycielki związane zwłaszcza z błędami w sposobie jej leczenia, jakie z kolei
7
pozostawały poza polem rozstrzygania orzekającego sądu w niniejszej sprawie.
Choć więc w uzasadnieniu Sądu odwoławczego istotne zabrakło odniesienia do
omawianego zarzutu apelacyjnego, to w przedstawionych realiach nie dziwi, że
autor kasacji nie był w stanie, i w rzeczywistości nie wykazał żadnego wpływu tego
uchybienia na treść zaskarżonego wyroku, jak wymaga przepis art. 523 § 1 k.p.k.
W zbliżony tylko sposób należy oceniać zarzut sformułowany w pkt. 2
kasacji, w którym podniesiono uchybienie przepisom art. 193 § 1 k.p.k. i art. 433 § 2
k.p.k. w zw. z art. 7 k.p.k. oraz art. 457 § 3 k.p.k. – tyle że w związku z
nierozpoznaniem apelacyjnego zarzutu obrońcy oskarżonej, postulującego
wywołanie opinii biegłego lekarza stomatologa co do charakteru zabiegów
ekstrakcji zębów, przeprowadzonych u oskarżycielki posiłkowej. W zasadzie można
powiedzieć, że zgłoszenie tego uchybienia jawi się jako po prostu niezrozumiałe,
skoro celem wymienionego zarzutu obrońcy było podważenie stanowiska Sądu
Rejonowego – zgodnego przecież z tezą oskarżenia – iż opisany zabieg był
zabiegiem leczniczym o zwiększonym dla pacjenta ryzyku. Stanowisko to w żadnej
mierze nie zostało zakwestionowane w postępowaniu odwoławczym; wszak to
przyjęte w tym zakresie ustalenie stanowiło podstawę odmiennej oceny prawnej
niezachowania formy wyrażenia zgody na taki zabieg. Nierozważenie zatem przez
Sąd odwoławczy apelacyjnego zarzutu obrońcy, wskazywanego obecnie w kasacji,
w niczym nie naruszało praw strony oskarżającej; przeciwnie, trzeba sobie
uzmysłowić, że hipotetyczne uwzględnienie tego zarzutu mogłoby co najwyżej
doprowadzić do finalnego stwierdzenia, iż wykonane u pacjentki zabiegi nie
należały do kategorii tych, do których przeprowadzenia w ogóle wymagana jest
pisemna zgoda. Wobec tego trudno nie dostrzec, że jeśli nawet pominąć, iż w
kasacji w ogóle nie wykazano istotnego wpływu tego uchybienia na treść
zaskarżonego wyroku, to zarzut ten, jako wysunięty w skardze oskarżyciela
subsydiarnego, nie spełnia kryterium gravamen, wynikającego z treści art. 518
k.p.k. w zw. z art. 425 § 3 k.p.k.
Przedstawiona ocena powyższych zarzutów jako niezdolnych do
podważenia ustalonych faktów sprawy, otwiera w zupełności pole do rozważenia
uchybień w zakresie prawa materialnego, podniesionych w drugiej grupie zarzutów
(pkt. 2 i 3).
8
II. Zarzuty rażącej obrazy prawa materialnego, polegające na nieprawidłowej
wykładni unormowania art. 192 § 1 k.k. w powiązaniu z odpowiednimi regulacjami
ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.:
Dz.U. z 2015 r., poz. 464), choć częściowo niepozbawione racji, na podzielenie nie
zasługują.
Rozważania prawne należy poprzedzić konstatacją, że stan faktyczny
sprawy, oceniany z punktu widzenia znamion wymienionego typu przestępstwa,
jest stosunkowo prosty. W sprawie mianowicie przyjęto – niejako z założenia – że
zabiegi podjęte przez lekarza dentystę wobec wieloletniej pacjentki, polegające na
wykonaniu kolejnych ekstrakcji łącznie czterech zębów oraz na dewitalizacji
jednego, stanowiły zabiegi lecznicze stwarzające podwyższone dla pacjenta ryzyko.
Ustalono ponadto, że pacjentka (dorosła, świadoma, a jak dodano, wykształcona i
inteligentna) została poinformowana przez lekarza dentystę (także przez innego
lekarza – periodontę) o przyczynach i celowości wykonania tych zabiegów ze
względu na występujące u niej schorzenia periodontyczne (zapalenie przyzębia), i
na zabiegi te wyrażała ustną zgodę, poddając się w kolejnych dniach
poszczególnym czynnościom lekarskim, następnie zaś zabiegom protetycznym.
Stwierdzono przy tym, że w karcie stomatologicznej, opisującej wykonanie
zabiegów, lekarz odnotował ogólną formułę, opatrzoną datą pierwszej wizyty, o
wyrażeniu przez pacjenta zgody na leczenie zachowawcze, chirurgiczne i
protetyczne, jednak tej treści oświadczenie i tak nie nosiło podpisu pacjentki. W
karcie opisano natomiast kolejne czynności lekarskie.
Jak zatem widać, w świetle tych faktów, a także wobec treści
uniewinniającego oskarżoną rozstrzygnięcia, obecnie nie pojawia się potrzeba
zajęcia stanowiska co do wszelakich problemów rysujących się na tle dyspozycji
art. 192 § 1 k.k., jak np. co do ujęcia podmiotu zdolnego do popełnienia tego
przestępstwa, co do znaczenia określenia „pacjent” w relacji do wymogu
dysponowania zgodą na zabieg leczniczy (tzw. zgoda zastępcza i zgoda
kumulatywna), czy też co do samego pojęcia zabiegu leczniczego, w tym
zwłaszcza stwarzającego dla pacjenta podwyższone ryzyko. Kluczowe i jedyne dla
rozstrzygnięcia znaczenie – jak to zresztą wynika z treści zarzutów kasacyjnych –
ma stwierdzenie, jak należy odczytywać wysłowiony w tym unormowaniu zwrot „bez
9
zgody”, określający zakaz przeprowadzenia zabiegu leczniczego, a w
szczególności, czy w pojęciu tym mieści się również samo tylko niezachowanie
pisemnej formy owej zgody – faktycznie wyrażonej ustnie – wówczas, gdy w
stwierdzonej sytuacji wymóg jej uzewnętrznienia na piśmie stawiają zwłaszcza
przepisy wspomnianej na wstępie ustawy.
Nawiązując do tego ostatniego, należy przyznać rację autorowi kasacji, gdy
kwestionuje stanowisko Sądu Okręgowego odrzucające interpretację znamion
przestępstwa z art. 192 § 1 k.k. przez pryzmat przepisów ustawy o zawodach
lekarza i lekarza dentysty (dalej u.z.l.). Analizowany wywód Sądu odwoławczego
dostarcza argumentów do uznania, że pominięto w nim uwarunkowania wynikające
z kolejnych metod wykładni, przede wszystkim zaś, nie przywiązano w nim
dostatecznej wagi do systemowego ujęcia zgody pacjenta na wykonanie zabiegu
leczniczego w świetle przepisów prawa. Skutkiem tego, zaprezentowane
wnioskowanie, choć ostateczne okazało się trafne, zawiera luki, jak też pewną
wewnętrzną sprzeczność. Skoro w podjętym rozumowaniu z jednej strony
podniesiono, że art. 192 § 1 k.k. nie zawiera żadnego ograniczenia co do formy
wyrażenia przez pacjenta zgody, z drugiej natomiast podkreślono, iż owa zgoda
powinna być udzielona w sposób „niewątpliwy i pewny”, to powstaje pytanie o
podstawę tak przyjętej interpretacji wymienionych elementów ważności omawianej
zgody, mającej przesądzać o braku bezprawności wykonania zabiegu przez
lekarza. Łatwo wszak dostrzec, że rozumienie w języku ogólnym wyrażenia
„zgoda”, czy też odpowiadającego mu określenia „zgodzić się”, w zasadzie nie
zakłada wymienionych atrybutów „niewątpliwości” i „pewności”. W języku tym słowo
„zgoda” oznacza bowiem m.in. „formułę wyrażającą czyjeś przyzwolenie, aprobatę”
(M. Szymczak, red., Słownik języka polskiego, Warszawa 1999, s. 946; w zbliżony
sposób także A. Markowski, red., Nowy słownik języka polskiego, Warszawa 1999,
s. 138; S. Dubisz, red., Uniwersalny słownik języka polskiego, Warszawa 2003, s.
657). Z kolei czasownik „zgodzić się” oznacza m.in. „udzielić na co zgody,
przyzwolenia, przystać na co; biernie poddać się czemu; zgodzić się po namyśle,
pod jakimiś warunkami (E. Sobol, Mały słownik języka polskiego, Warszawa 1999,
s. 1146-1147), a podaje się również, że „jeśli zgodziliśmy się na coś, np. na czyjeś
działania lub propozycje, to wyraziliśmy na to zgodę lub przynajmniej nie
10
wyraziliśmy sprzeciwu (S. Dubisz, op.cit. s. 658). Wydaje się więc, że choćby w
opisany sposób – całkiem niezamierzony, Sąd odwoławczy dał niejako wyraz temu,
iż w interpretowaniu omawianego zwrotu ustawowego nie można obracać się
wyłącznie w warstwie językowej, oczywiście niezbędnej i pierwszoplanowej w
wykładni, lecz konieczne jest ponadto sięgnięcie do wskazań płynących z innych
aktów prawnych normujących kwestię udzielenia zgody na interwencję medyczną.
Nie można zatem było pominąć, że omawiana zgoda (jej brak) stanowi nie
tylko kluczowe znamię przestępstwa z art. 192 § 1 k.k. – zwłaszcza w świetle
przedmiotu ochrony tego unormowania, zamieszczonego w rozdziale przestępstw
przeciwko wolności, ale też zasadniczy element wielu aktów szeroko pojętego
prawa medycznego (także szczegółowych unormowań regulujących wykonywanie
badań, zabiegów i leczenia) oraz aktów prawa międzynarodowego. Z uwagi na
obszerność stanu prawnego, jak i przez wzgląd na ramy rozstrzyganego stanu
faktycznego, niezbędne jest w tym miejscu odesłanie do licznych opracowań z tej
dziedziny oraz do treści kolejnych (nie do końca ze sobą spójnych) aktów
prawnych. W tym miejscu wystarczy tylko zwrócić uwagę na przepisy art. 5 i n.
Europejskiej Konwencji o Prawach Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej wobec
Zastosowań Biologii i Medycyny z dnia 4 czerwca 1997 r. (Konwencja Bioetyczna),
które stanowią, że „nie można przeprowadzić interwencji medycznej bez swobodnej
i świadomej zgody osoby jej poddanej” (zgodę osoba ta w każdej może chwili
wycofać), a zarazem, że „przed dokonaniem interwencji osoba zainteresowana
otrzyma odpowiednie informacje o celu i naturze interwencji, a także jej
konsekwencjach i ryzyku”. Wprawdzie Konwencja ta nie została dotąd przez Polskę
ratyfikowana, jednak nie sposób nie zauważyć, że wynikające z niej wskazania
znajdują odbicie w podstawowych aktach prawa medycznego, istotnych w
rozpatrywanej sprawie, a zarazem ważkich z perspektywy podjętej w niej próby
dookreślenia omawianego pojęcia zgody, legalizującej wykonanie zabiegu
leczniczego.
Bez wątpienia podstawowym w tym zakresie aktem prawnym jest
wspomniana ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (trzymając się realiów
sprawy, zwłaszcza przepisy art. 31 ust. 1 i art. 34 ust. 2 oraz art. 32 ust. 7 i art. 34
ust. 1), w powiązaniu z którą pozostają odpowiednie unormowania (art. 9, art.15-
11
18) ustawy z dnia z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta (Dz. U. 2012, poz. 159, ze zm.), jak również deontologiczne zasady
Kodeksu Etyki Lekarskiej, przyjętego w 2004 r. przez Nadzwyczajny VII Krajowy
Zjazd Lekarzy, szczegółowo uzupełniające zapisy ustawowe (art. 13, art. 15). Z
tych to bowiem regulacji wynika zarówno swoista nadrzędność woli (zgody)
pacjenta na poddanie się czynnościom medycznym, jak i podstawowy warunek
uznania ważności jej wyrażenia, jakim jest uzyskanie przez pacjenta przystępnej i
wszechstronnej informacji co do stwierdzonego stanu zdrowia oraz co do
proponowanej mu lub wykonywanej czynności medycznej, stanowiącej przedmiot
owej zgody (odstępstwa dotyczące podjęcia interwencji bez lub z przekroczeniem
zakresu zgody pacjenta oraz co do realizacji jego prawa do informacji są
odpowiednio uregulowane). Wymienione przepisy (w szczególności art. 32 ust. 1 i
art. 32 ust. 7 u.z.l. oraz art. 17 ust. 1 i 4 ustawy o prawach pacjenta) przewidują
również konieczność „wyrażenia” owej zgody wobec lekarza, jako warunkującego
wykonanie przez niego badania lub innego świadczenia zdrowotnego. Analiza tych
unormowań prowadzi do wniosku, że jak obowiązkiem lekarza jest respektowanie
zgody pacjenta (jej zakresu), bądź jej braku (wycofania zgody) na przeprowadzaną
interwencję medyczną, tak również jego obowiązkiem jest udzielenie pacjentowi (a
jego prawem otrzymanie) określonej treści informacji pozostających w związku z
przedmiotem tej zgody, dających rzeczywistą przesłankę do podjęcia przez niego
świadomej decyzji o przyzwoleniu na daną interwencję, czy też zaaprobowaniu
podejmowanej czynności medycznej.
Powyższe daje podstawę do stwierdzenia, że miarodajna, legalizująca
działanie lekarza zgoda pacjenta na wykonanie zabiegu leczniczego to taka zgoda,
która stanowi wyraz jego własnej, świadomej (zarówno od strony zdolności
psychofizycznej udzielającego zgody, jak i rozważenia niezbędnych jej przesłanek)
oraz swobodnej i dobrowolnej (nieobciążonej wadą błędu, czy przymusu) decyzji
(zob. szerzej: A. Zoll, Granice legalności zabiegu medycznego, PiM 1999, nr 1, s.
35 i n.; L. Kubicki, Nowy rodzaj odpowiedzialności karnej lekarza, przestępstwo z
art. 192 § 1 k.k., PiM, 2000, nr 8, s. 37-38; M. Filar, Lekarskie prawo karne, Kraków
2000, s. 260-267; T. Dukiet-Nagórska, Autonomia pacjenta a polskie prawo karne,
Warszawa 2008, s. 27-29 i n.; M. Mozgawa, M. Kanadys-Marko, Zabieg leczniczy
12
bez zgody pacjenta w świetle polskiego ustawodawstwa medycznego /art. 192 k.k./,
Prok.i Pr. 2003, nr 7-8, s. 29 i n.; D. Karkowska, Ustawa o prawach pacjenta i
Rzeczniku Praw Pacjenta, Komentarz, Warszawa 2010, s. 226-230). Z kolei, nie
może też nasuwać wątpliwości stwierdzenie, że respektowanie przez lekarza
opisywanej zgody możliwe jest tylko wówczas, gdy wola poddania się
proponowanym czynnościom medycznym zostanie mu przez pacjenta w sposób
niebudzący wątpliwości ujawniona. Trzeba więc zaznaczyć, że owo wyrażenie
zgody może nastąpić ustnie, a nawet – byle jednoznacznie – w sposób
dorozumiany (art. 32 ust. 4 u.z.l.); natomiast w wypadku zgody na zabieg
operacyjny albo zastosowanie innej metody o podwyższonym ryzyku dla pacjenta,
ustawa przewiduje pisemną formę jej udzielenia (art. 34 ust. 1 u.z.l.).
W tym kontekście trudno przejść do porządku nad kwestią charakteru
prawnego zgody. Niezbędne jest podkreślenie, że choć problem ten nie jest
jednolicie interpretowany, to dominuje pogląd (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 11
kwietnia 2006 r., II CSK 191/05, OSP 2007, nr 7-8, poz. 83), w myśl którego zgoda
pacjenta, wyłączająca bezprawność naruszenia dóbr osobistych, jest przejawem
woli podobnym do oświadczenia woli, co przemawia za odpowiednim stosowaniem
do niej przepisów dotyczących oświadczeń woli oraz czynności prawnych, w
szczególności przepisów regulujących skutki złożenia wadliwego oświadczenia woli
(art. 82 i n. k.c.) oraz formę czynności prawnych (art. 73 i n. k.c.). Zauważa się
również, że owa zgoda to jednostronne odwoływalne działanie prawne, zbliżone od
oświadczenia woli, które zasadniczo różni się od niego tym, że wyrażenie tego aktu
woli jest jedynie wyrazem autonomii jednostki w zakresie dysponowania dobrami
osobistymi, a nie ma na celu zabezpieczenia interesów osób trzecich – adresatów
oświadczenia woli (tak: M. Safjan, Prawo i medycyna, Warszawa 1998, s. 34-35 –
pogląd podzielany w licznych komentarzach i opracowaniach, zob. m.in. A. Zoll,
op.cit., s. 35; L. Kubicki, op.cit., s. 36; M. Mozgawa, M. Kanadys-Marko, op.cit., s.
28 i podawana tam literatura). Innymi słowy mówiąc, nietypowość tej czynności tkwi
w tym, że celem udzielającego zgody pacjenta nie jest wywołanie określonych
skutków prawnych, lecz danie wyrazu woli zadysponowania sobą w zakresie
poddania się interwencji medycznej. Jest to istotne o tyle, że trudno nie dostrzec, iż
wskazana interpretacja charakteru prawnego zgody współgra z przedmiotem
13
ochrony przepisu art. 192 § 1 k.k., który ujmowany jest jako prawo pacjenta do
samostanowienia o poddaniu się zabiegowi leczniczemu, mające swe źródło w
przyrodzonej i nienaruszalnej godności każdego człowieka oraz w gwarantowanej
mu nietykalności osobistej i wolności osobistej (art. 30, art. 31, art. 41 ust. 1
Konstytucji RP). Jedynie dodatkowego więc zaakcentowania wymaga, że
unormowanie art. 192 § 1 k.k., dając prymat ochronie wolności nad ochroną
zdrowia (lub nawet życia), stanowi przede wszystkim wyraz poszanowania
autonomii i woli pacjenta.
W tym świetle, z całą pewnością więc można powiedzieć, że interpretowane
powyżej regulacje ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty dają podstawę do
stwierdzenia, iż brak przy wykonywaniu zabiegu leczniczego któregokolwiek z
elementów wypełniających istotę omawianej zgody oraz świadczących o samym
fakcie jej udzielenia należy traktować jako równoznaczny z wykonaniem tego
zabiegu bez zgody, wypełniającym znamię przestępstwa z art. 192 § 1 k.k. W takim
razie uznać trzeba, że nieliczenie się przez lekarza z brakiem (możliwego)
ujawnienia przez pacjenta woli poddania się określonemu zabiegowi (wycofania się,
wyrażenia sprzeciwu) lub z nie dość jasnym wyrażeniem tego aktu woli, albo też
pominięcie, iż do jego wyrażenia doszło wprawdzie w niezbity sposób, ale bez
zachowania przez pacjenta swobody lub bez dostatecznej świadomości tego, jakie
jest jego położenie, na co konkretnie się godzi i czego może się spodziewać,
świadczy o zignorowaniu prawnego wymogu zgody (woli) pacjenta, a co za tym
idzie, o samowolnym (bez zgody) wykonaniu tego zabiegu przez lekarza. Tego
samego nie da się natomiast powiedzieć o niezachowaniu samej pisemnej formy
udzielenia zgody – wyrażonej klarownie w inny sposób i niewadliwej – na zabieg
operacyjny albo zastosowanie innej metody o podwyższonym dla pacjenta ryzyku.
W pierwszej kolejności trzeba zauważyć, że uwzględnienie
zaprezentowanego powyżej stanowiska co do prawnego charakteru omawianej
czynności wiedzie do wniosku, że niespełnienie wymogu jej pisemności,
uregulowanego w art. 34 ust. 1 u.z.l., nie powoduje skutku w postaci nieważności
zgody udzielonej na opisaną interwencję. Choć i ta kwestia budzi, wynikające z
różnych przesłanek, spory w doktrynie, to nie sposób przejść do porządku nad
podstawowym wnioskiem wynikającym z analizy przepisów ustawy o zawodzie
14
lekarza i lekarza dentysty, jak również ustawy o prawach pacjenta, że
niezachowanie pisemnej formy tej czynności, nie zostało opatrzone niezbędnym
zastrzeżeniem rygoru jej nieważności, jak też, że w przepisach tych nie
przewidziano innych skutków prawnych niezachowania tej formy udzielenia zgody
(art. 73, art. 76 k.c.). Stąd na gruncie postępowania cywilnego wywodzi się (cyt.
wyrok w sprawie II CSK 191/05, także wyrok SN z dnia 8 lipca 2010 r., II CSK
117/10, lex 602677), że omawiany wymóg formy pisemnej jest jedynie wymogiem
dla celów dowodowych, rodzącym w sporze określone, przewidziane w art. 74 k.c.
ograniczenia (zob. różne, w tym odmienne, stanowiska w kwestii skutków
niezachowania formy pisemnej: M. Safjan, op.cit., s. 68; M. Filar, op.cit., s. 274-275;
R. Kędziora, Problematyka zgody pacjenta w świetle polskiego ustawodawstwa
medycznego, Prok.i Pr. 2003, nr 7-8, s. 54; D. Karkowska, Prawa Pacjenta,
Warszawa 2009, s. 436-440; M. Świderska, Zgoda pacjenta na zabieg medyczny,
Toruń 2007, s. 80-84; M. Nesterowicz, Prawo medyczne, Toruń 2007, s. 127; K.
Michałowska, Charakter prawny i znaczenie zgody pacjenta na zabieg medyczny,
Warszawa 2014, s. 179-180; R. Rejmaniak, Wymóg pisemnej zgody pacjenta w
świetle art. 192 k.k., PiM 2013, nr 1-2, s. 158-159; M. Boratyńska, M. Konieczniak,
Prawa Pacjenta, Warszawa 2001, s. 286; P. Daniluk, glosa do wyroku w sprawie II
CSK 191/05, OSP 2007, nr 7-8, poz. 83).
O ile więc w kasacji podnosi się, że działaniem bez zgody pacjenta, w myśl
art. 192 § 1 k.k., jest niezachowanie jakichkolwiek wymogów stawianych zgodzie
przepisami wymienionych ustaw, a co za tym idzie, iż skutkiem prawnym
niezachowania pisemnej formy zezwolenia udzielonego przez pacjenta na
interwencję medyczną jest sankcja karna wynikająca z tego przepisu, to stanowisko
to nie zasługuje na aprobatę.
Za uprawnioną uznać można tezę, że określające typ przestępstwa z art.
192 § 1 k.k. znamię „bez zgody” ma w pewnym sensie charakter blankietowy. Jak
bowiem wskazano – wobec wielości udzielanych pacjentom świadczeń
medycznych oraz wobec różnorodności unormowań zgody na czynności
medyczne, jak też zniesienia jej wymogu w różnych regulacjach – niezbędne jest
każdorazowe skonkretyzowanie treści tego znamienia w przepisach prawa
medycznego, mających zastosowanie do ocenianego zdarzenia. Należy jednak
15
zaznaczyć, że roztrząsane wyrażenie nie zawiera wyraźnego dookreślenia, iż
zgoda, bez której działa lekarz, ma odpowiadać wymogom przewidzianym w
przepisach ustawy, co dopiero pozwalałoby uznać, że bezprawne, w myśl art. 192 §
1 k.k., jest niezachowanie wszelkich warunków prawidłowości zgody na interwencję
medyczną, także odnoszących się do formy jej udzielenia. Taką regulację zawiera
choćby unormowanie art. 31 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie
krwi (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r., poz. 332), które przewiduje odpowiedzialność za
wykroczenie polegające na pobraniu krwi z organizmu dawcy „z naruszeniem
warunków określonych w art. 15 ustawy”, a więc wszelkich warunków – w tym
polegającego na odebraniu od dawcy zgody na piśmie (a nie wyłącznie kryterium
zgody dawcy). Rzecz tu nie w porównaniu kategorii czynności medycznych i
rodzaju prawnokarnej odpowiedzialności za czyn zabroniony, lecz w narzucającym
się wniosku, że skoro w art. 192 § 1 k.k. nie zapisano, iż zabronione jest wykonanie
zabiegu z naruszeniem przepisów ustawy, czy też bez zgody spełniającej warunki
określone w przepisach ustawy, to nie sposób przyjąć, że do realizacji tego
przestępstwa dochodzi również wtedy, gdy z uchybieniem pisemnej formy
oświadczenia, zgody tej – spełniającej wcześniej opisywane uwarunkowania – w
rzeczywistości udzielono i ją wyraźnie przekazano. Nie sposób przecież zarazem
uznać, by w takiej sytuacji w ogóle nastąpił atak na chronione omawianym
przepisem dobro prawne, tj. aby wraz z wykonaniem zabiegu leczniczego doszło do
prawnie nieakceptowalnego naruszenia autonomii, wolności pacjenta. Można
wówczas wyłącznie twierdzić, że wyrażona przez niego na zewnątrz zgoda – jako
akt świadomości, który może znaleźć na piśmie jedynie swe potwierdzenie –
została tylko pozbawiona udokumentowania (Daniluk, op.cit., s. 515; także
zachowujący tu aktualność wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dnia 27 lutego
1991 r., I ACa 16/91, OSA 1991, z. 2, poz. 5).
Prawdą jest również, że omawiana zgoda na zabieg leczniczy stanowi
szczególną postać oświadczenia, co wynika zwłaszcza z treści art. 32 ust. 4 i 5
oraz art. 34 ust. 4 u.z.l., przekonującej, iż do ważności tego oświadczenia nie jest
konieczna zdolność do czynności prawnych (przy zgodzie osób małoletnich
powyżej 16 lat oraz osób pozbawionych lub o ograniczonej zdolności do czynności
prawnych). Z powyższego nie da się jednak wywieść, że wymóg odnoszący się do
16
pisemnej formy złożenia tego oświadczenia jest wymogiem prawnej ważności
zgody. Jak wywiedziono powyżej, twierdzenie takie nie ma umocowania
normatywnego, a interpretacji tej nie może zmienić, przemawiający oczywiście za
jak najściślejszym przestrzeganiem tego wymogu, wzgląd na prawidłową, wolną od
nadużyć praktykę, czy też na zwiększenie gwarancji dla pacjentów (wzmocnionych
regulacjami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).
Przypominając, jakie konsekwencje w sporze cywilnym rodzi brak właściwego
udokumentowania wyrażonej zgody, należy zarazem zauważyć, że spójność
systemu prawa, jak również uwzględnienie zasad rządzących procesem karnym
(art. 2 § 1 pkt. 1 k.p.k.) nie pozwala na przyjęcie, by w postępowaniu cywilnym
powstawała choćby ograniczona możliwość dowodzenia faktu udzielenia zgody
przy pomocy zeznań świadków i stron, natomiast w postępowaniu karnym
niedochowanie pisemnej formy zgody miałoby przesądzać o popełnieniu
przestępstwa, bez liczenia się z obiektywnym faktem, czy udzielenie tej zgody
rzeczywiście nastąpiło (T. Dukiet-Nagórska, op.cit. – s. 87). Już zresztą tylko na
marginesie można dodać – rozumując w przeciwnym kierunku – że nie sposób
byłoby również przyjąć, iż z kolei zachowanie pisemnej formy zgody pacjenta
miałoby wykluczać możliwość wykazania w inny sposób, że zgodę tę pacjent
wprawdzie wyraził, ale w sposób wadliwy.
Powyższe rozważania wiodą zatem do konkluzji, że nieudokumentowanie
na piśmie zgody pacjenta na wykonanie zabiegu leczniczego określonego w
art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza
dentysty (tekst jedn.: Dz.U. z 2015 r., poz. 464), faktycznie przez niego
udzielonej w innej niż pisemna formie, nie mieści się w zakresie pojęcia „bez
zgody” znamionującego typ przestępstwa opisanego w art. 192 § 1 k.k.
Wydaje się nie budzić wątpliwości, że jak treść unormowania art. 192 § 1 k.k., tak i
prawo medyczne w ogólności (w kwestii ewolucji stanu prawnego, zob. szerzej
m.in.: M. Mozgawa, M. Kanadys-Marko, op.cit, s. 22-25; L. Kubicki, op.cit., s. 30-34,
a także Uzasadnienie rządowego projektu kodeksu karnego, Nowe kodeksy karne z
1997 r. z uzasadnieniami, Warszawa 1997, s. 116) eksponuje w swych obecnych
regulacjach wzmocnienie autonomii pacjenta, natomiast kwestię wymogów co do
formy wyrażenia zgody na zabieg umieszcza na dalszym planie, nie pomijając jej
17
ważkiego znaczenia w sferze procesowej. Powyższe „wymusza” w praktyce
dyscyplinę podmiotów uczestniczących w podejmowaniu decyzji o wykonaniu
zabiegu leczniczego, nie niwecząc gwarancji praw pacjenta i jego dobra,
chronionego także wówczas, gdy uzyskanie od niego zgody we właściwej formie,
byłoby zbyt uciążliwe, czy niepożądane, choćby ze względu na jego stan
psychiczny. Osiągnięciu aktualnego celu tych unormowań w omawianym aspekcie,
sprowadzającego się, jak można dostrzec, do zachowania równowagi między
zapewnieniem pacjentowi ochrony wolności w swoistych, związanych z leczeniem
sytuacjach a unikaniem zbytniego formalizmu, nie sprzeciwia się przyjęta
interpretacja przepisu art. 192 § 1 k.k.
III. W świetle powyższego należało uznać, że kasacja – w której podniesiono
ważkie kwestie interpretacyjne dotyczące dyspozycji art. 192 § 1 k.k. – nie
przyniosła wystarczających argumentów do podważenia zajętego przez Sąd
Okręgowy stanowiska. Stwierdzając zatem, że w rozstrzygnięciu tego Sądu nie
doszło do obrazy tego przepisu prawa materialnego, ani też do innych
podnoszonych w kasacji uchybień, Sąd Najwyższy skargę tę oddalił.