Uzasadnienie z 15 listopada 2016, sygn. II C 58/16

UZASADNIENIE

Powódka M. W. wniosła o zasądzenie od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) S.A. w W. kwoty 97.500,00 zł wraz ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia wniesienia pozwu, zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kosztów procesu według norm przepisanych.

W uzasadnieniu wskazała, że w dniu 16 maja 2015 roku w czasie akcji reanimacyjnej, w miejscowości D., w karetce pogotowia, zmarł jej syn L. W., który w dacie śmierci był objęty ochroną grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P (...), numer polisy (...). Postanowienia zawartej z pozwanym umowy przewidywały obowiązek wypłaty przez ubezpieczyciela świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie zdarzenia w postaci śmierci ubezpieczonego, spowodowanej między innymi zawałem serca osoby ubezpieczonej w czasie trwania odpowiedzialności (...) na (...) S.A. w W.. Wskazała, iż pomimo kilkukrotnych wezwań, pozwany nie dopatrzył się podstaw swojej odpowiedzialności, kwestionując zawał serca jako przyczynę zgonu L. W., którego zaistnienie w realiach rozpoznawanej sprawy, aktualizowałoby obowiązek wypłaty osobie uposażonej (powódce) świadczenia w wysokości przewidzianej umową. Podniosła, że u podstaw stanowiska pozwanego był powoływany „brak badań potwierdzających wystąpienie świeżego zawału mięśnia sercowego”. Jak podała, pozwany zażądał również dodatkowej dokumentacji medycznej odnośnie przyczyn śmierci syna, czego powódka choćby z przyczyn finansowych uczynić nie mogła.

W odpowiedzi pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości, zasądzenie
od powódki na rzecz pozwanego zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu wskazał, iż odmówił wypłaty świadczenia z uwagi na brak, w chwili wydawania decyzji, dokumentacji jednoznacznie potwierdzającej przyczynę zgonu, powołując się przy tym na opinię lekarską z dnia 26 listopada 2015 roku, wydaną na potrzeby postępowania wyjaśniającego, w której określono, że końcowe wydanie opinii dotyczącej przyczyny śmierci było niemożliwe, z braku dostarczenia wyników badań dodatkowych zabezpieczonego materiału tkankowego z sekcji. Z tego powodu ocenił roszczenie powódki jako przedwczesne.

Sąd ustalił, co następuje:

W dniu 16 maja 2015 roku w D., w trakcie akcji reanimacyjnej w karetce pogotowia zmarł L. W., który we wskazanej dacie, było objęty ochroną ubezpieczeniową (...) Zakładu (...) na (...) S.A. w W., z mocy grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P (...), numer polisy (...), na podstawie umowy ubezpieczenia zawartej prze przez ubezpieczającego Zarząd Główny (...).
W ubezpieczeniu tym mają zastosowanie ogólne warunki ubezpieczenia pracowniczego typ P (...) (kod warunków (...)), a także ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci spowodowanej zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym (kod warunków (...)). W myśl § 4 wyżej wspomnianych OWU, zakresem ubezpieczenia objęta jest śmierć ubezpieczonego spowodowana zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym, mającym miejsce w okresie odpowiedzialności (...) S.A. W świetle ogólnych warunków ubezpieczenia, zawał serca oznacza martwicę części mięśnia sercowego, spowodowaną nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia sercowego. (§ 2 ust. 1 pkt 2).

W toku niniejszego postępowania pozyskano opinię biegłego z zakresu kardiologii
na okoliczność ustalenia przyczyny zgonu L. W. oraz określenia stopnia prawdopodobieństwa, że był to zawał serca lub udar mózgu. Biegły sądowy dr n. med. M. H., na podstawie przedstawionego protokołu oględzin i sekcji zwłok oraz pozostałej dokumentacji stwierdził, iż L. W. cierpiał na miażdżycę dużego stopnia. W obrębie serca dostrzegł bliznę pozawałową odnośnie ściany tylnej lewej komory oraz szereg drobnych ognisk martwiczych rozsianych po całym obwodzie lewej komory. W tętnicach wieńcowych zaobserwowano znaczne zwapnienia i zaawansowanie miażdżycy, uniemożliwiające rozpreparowanie. Stwierdził również biegły znaczne poszerzenia części wstępującej aorty do 8 cm – tętniak z wieloma blaszkami miażdżycowymi w ścianie aorty. Odnotowano także, że L. W. cierpiał na cukrzycę, która istotnie zwiększa ryzyko zawału serca, jednocześnie może wywoływać jego bezbólowy przebieg. Wskazał na utratę przytomności opiniowanego, co mogło wskazywać na wystąpienie zawału, zwłaszcza w kontekście współwystępującej cukrzycy. Biegły konkludując stwierdził, w oparciu o wywiad chorobowy oraz okoliczności sprawy, iż jest wysoce prawdopodobnym, że w konkretnej sprawie wystąpił zawał serca jako bezpośrednia przyczyna zgonu L. W.. Zdaniem biegłego, stwierdzenie
to odnajduje potwierdzenia także w wyniku badania sekcyjnego.

Dowód: pismo (...) na (...) S.A. w W. z dnia 14 stycznia 2016 roku i z dnia 25 czerwca 2015 roku k. 4-5, pismo adwokata J. P. skierowanego do (...) na (...) S.A. w W. z 24 września 2015 roku k. 6-7, pismo (...) na (...) S.A. w W. z 30 listopada 2015 roku k. 8., dokumentów zawartych w katach sprawy Prokuratury Rejonowej w Cieszynie sygn. akt 2 Ds. 803/15, opinia sądowo-lekarska z dnia 02 września 2016 roku dr n. med. M. H. k. 94.

Sąd zważył co następuje:

Zgodnie z art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. W myśl zaś art. 805 § 2 k.c. świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie:

- przy ubezpieczeniu majątkowym - określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku,

- przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia
w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.

W sprawie bezspornym było że, ubezpieczony L. W. w chwili śmierci, tj. w dacie 16 maja 2015 roku, objęty był ochroną grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu (...), numer polisy (...). Bezspornym było także, że zakresem ubezpieczenia osobowego L. W. była objęta śmierć ubezpieczonego spowodowana zawałem lub krwotokiem śródmózgowym, zaistniałym w okresie odpowiedzialności (...) S.A., oraz, że powódka jest osobą uposażoną.

Sporna była przyczyna zgonu L. W..

W tym względzie ustalono w oparciu o przeprowadzoną w sprawie opinię biegłego
dr n. med. M. H. duże prawdopodobieństwo wystąpienia zawału serca jako bezpośredniej przyczyny zgonu L. W.. Zdaniem Sądu, treść wskazanej opinii jest w pełni przekonywująca, a Sąd nie dopatrzył się żadnych uchybień w zakresie metodologii pracy biegłego. Biegły wyczerpująco wyjaśnił sposób i przesłanki rozumowania, które doprowadziły go do wysnucia takich, a nie innych wniosków końcowych opinii. W sposób szczegółowy, na podstawie przedstawionej dostępnej dokumentacji medycznej, wskazał stwierdzone konkretne schorzenia oraz elementy złego stanu zdrowia L. W., w tym między innymi cukrzycę, zaawansowane stany miażdżycowe, bliznę pozawałową, które w łańcuchu przyczynowości, w świetle aktualnej wiedzy medycznej, współwystępując łącznie, musiały doprowadzić do zawału mięśnia sercowego. Brak jest, co znamienne, jakichkolwiek uwag biegłego, w niekwestionowanej przez pozwanego opinii, które w świetle zebranego materiału, dawały by podstawy do alternatywnie odmiennych ustaleń odnośnie ewentualnie innej racjonalnej, w tych uwarunkowaniach przesłanek medycznych przyczyny zgonu L. W.. Stąd nie miał Sąd najmniejszych podstaw do odmiennych ustaleń od poczynionych.

Mając powyższe na uwadze należało uwzględnić powództwo na podstawie art. 805 § 2 pkt 2 k.c. w zakresie kwoty 91.000,00 zł, gdyż w świetle podlegającej analizie umowy, świadczenie za śmierć spowodowaną zawałem serca wynosi 700% umownej sumy ubezpieczenia, która wynosi 13.000 zł. (700 % razy 13.000 = 91.000 zł). Stąd dalej idące żądanie powódki w pkt 2 wyroku Sąd oddalił jako nieuzasadnione.

Na podstawie art. 481 § 1 i 2 k.c. na uwzględnienie zasługiwało również żądanie zapłaty odsetek ustawowych za opóźnienie od dnia wniesienia pozwu, tj. od dnia 17 lutego 2016 roku.

O kosztach postępowania orzekł Sąd w oparciu o przepis art. 100 k.p.c. Przy uwzględnieniu, że powódka uległa tylko co do nieznacznej części żądania (7%), zasądzono od pozwanego na rzecz powódki zwrot wszystkich kosztów procesu. Na koszty w wysokości 7.200 zł złożyły się: wynagrodzenie pełnomocnika wysokości 7.200 zł na mocy § 2 pkt 6 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz. U. 2015.1800) oraz opłata skarbowa od pełnomocnictwa w kwocie 17 zł.

W oparciu o treść art. 113 ust. 1 i 83 ust. 2 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych, Sąd nakazał pobrać od strony pozwanej na rzecz Skarbu Państwa Sądu Okręgowego w Gliwicach Ośrodka (...) w R. kwotę 5.240 zł tytułem nieuiszczonych dotychczas kosztów sądowych od uwzględnionego powództwa, na które złożyła się nieopłacona przez powódkę (od której była zwolniona w całości) opłata sądowa w wysokości 4.550 zł oraz wynagrodzenie biegłego w kwocie 690 zł.

R., dnia 28 listopada 2016r. SSO Katarzyna Banko