Uzasadnienie z 17 grudnia 2018, sygn. I C 3401/15

UZASADNIENIE

wyroku Sądu Rejonowego dla Warszawy-Mokotowa w W.

z dnia 6 listopada 2018 roku

Pozwem z dnia 1 lipca 2015 r. (data stempla pocztowego) A. K. wniosła o zasądzenie na jej rzecz od pozwanego (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. kwoty 30.000,00 zł wraz z odsetkami ustawowymi od 6 listopada 2013 r. do dnia zapłaty oraz o zasądzenie na jej rzecz od pozwanego kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

Uzasadniając roszczenie, powódka wskazała, że jest uposażoną z umowy Grupowego (...) z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun oraz uzupełniającej umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu zawartej przez jej męża G. K.. Wobec śmierci męża powódki w dniu 1 października 2013 r. na skutek ostrego krwotocznego zapalenia trzustki, rozległego udaru krwotocznego obu półkul mózgu i w konsekwencji zatrzymania krążenia, powódka dokonała zgłoszenia tego faktu do pozwanego, który następnie odmówił powódce wypłaty odszkodowania. Zdaniem powódki pozwany błędnie powołuje się na zapis § 7 ust. 2 OWU. Powódka wskazała, że o ograniczeniu odpowiedzialności pozwanego towarzystwa stanowi § 5 ust. 1-3 OWU, w których to postanowieniach brak zapisu stwierdzającego, że udar mózgu lub zawał serca musi być wpisany w karcie zgonu jako pierwotna przyczyna śmierci. W ocenie powódki udar mózgu nie może stanowić pierwotnej przyczyny zgonu, gdyż zawsze jest on związany z innymi chorobami.

(pozew – k. 3-5)

Nakazem zapłaty w postępowaniu upominawczym z dnia 23 lipca 2015 r. wydanym pod sygn. akt II Nc 16388/15 Sąd Rejonowy dla Warszawy-Mokotowa w W. uwzględnił żądanie powódki A. K. w całości. (nakaz zapłaty – k. 20)

Pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości i o zasądzenie od powódki na jego rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

W pierwszej kolejności pozwana spółka zaprzeczyła, jakoby była stroną umowy Grupowego (...) z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun oraz uzupełniającej umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu zawartych przez męża powódki G. K.. Towarzystwo (...) wskazało, że stroną ww. umów jest A. Towarzystwo (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W., zaś podmiot, przeciwko któremu został wydany nakaz zapłaty nie jest uprawniony do zawierania umów ubezpieczenia na życie.

(sprzeciw od nakazu zapłaty – k. 23-24; odpowiedź na pozew – k. 44-44v.).

Postanowieniem z dnia 5 stycznia 2016 r. Sąd wezwał do udziału w sprawie A. Towarzystwo (...) S.A., zwalniając z dalszego udziału w sprawie (...) Spółkę Akcyjną z siedzibą w W..

(postanowienie – k. 76 i 416)

Pozwany A. Towarzystwo (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

Uzasadniając swoje stanowisko, pozwany wskazał, że zaprzecza, by w związku ze śmiercią G. K. doszło do powstania zdarzenia ubezpieczeniowego (tj. śmierci uczestnika, której pierwotną przyczyną był udar mózgu) objętego ochroną w ramach umowy dodatkowej ryzyka śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu, które powodowałoby odpowiedzialność pozwanego z tego tytułu.

W trakcie trwania postępowania mającego na celu ustalenie stanu faktycznego zdarzeń oraz zasadności zgłoszonych przez powódkę roszczeń, pozwany uznał roszczenie z tytułu śmierci G. K. i wypłacił powódce A. K. stosowne świadczenie, jednak w odniesieniu do roszczenia z tytułu śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu pozwany uznał, że z otrzymanej dokumentacji nie wynika, by śmierć G. K. nastąpiła wskutek zawału serca lub udaru mózgu. Wobec takiego stwierdzenia, zdaniem pozwanego nie zostały spełnione przesłanki z OWU UM, których ziszczenie stanowi warunek konieczny do wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego. Pozwany wskazał również, że w decyzji o odmowie wypłaty świadczenia omyłkowo powołano się na treść § 7 ust. 2 OWU UM, podczas gry chodziło o § 9 ust. 3 OWU UM. W ocenie pozwanego jedynie pierwotna przyczyna zgonu jest brana pod uwagę w przypadku ustalenia, czy dane zdarzenie stanowi zdarzenie ubezpieczeniowe objęte ochroną ubezpieczeniową, skutkująca wypłatą świadczenia, natomiast w przypadku G. K. jako pierwotną przyczynę zgonu wskazano ostre krwotoczne zapalenie trzustki, a nie udar mózgu. Udar mózgu został bowiem wskazany dopiero jako przyczyna wtórna, a zatem nie może być brana pod uwagę pod kątem ustalenia, czy doszło do zdarzenia ubezpieczeniowego skutkującego wypłatą świadczenia.

(odpowiedź na pozew – k. 84-87)

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

Na podstawie deklaracji uczestnictwa i zmian w grupowym ubezpieczeniu na życie z funduszem inwestycyjnym z dnia 11 października 2001 r. G. K. przystąpił u pozwanego do umowy grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym OPIEKUN, potwierdzonej polisą o numerze (...). Uposażoną główną z tytułu umowy była żona G. A. K., uprawniona do otrzymania 100% wysokości świadczenia w razie zajścia określonych w OWU przypadków. Jako uposażonych zastępczych, uprawnionych do otrzymania po 50% wysokości świadczenia, wpisano dzieci G. P. K. i P. K.. Przedmiotem ubezpieczenia było życie osoby ubezpieczonej, tj. życie G. K., który zobowiązał się do uiszczania składki miesięcznej w wysokości 54,50 zł. Suma ubezpieczenia w przypadku śmierci uczestnika wynosiła 30.000,00 zł (główna umowa ubezpieczenia). W przypadku umowy dodatkowej suma ubezpieczenia kształtowała się od 1.000,00 zł do 40.000,00 zł.

( dowód: dokument uczestnictwa do polisy nr (...) – k. 8; deklaracja uczestnictwa – k. 97-97v.; kopia polisy – k. 98)

Integralną część umowy ubezpieczenia na życie stanowiły ogólne warunki grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym OPIEKUN nr (...).

Zgodnie z § 1 ust. 1 OWU umowa ubezpieczenia zawierana jest na czas nieokreślony. Przedmiotem umowy ubezpieczenia jest natomiast życie uczestnika, o czym traktuje § 4 ust. 1 OWU. Udzielana w ramach umowy ubezpieczenia ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty w razie śmierci uczestnika w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej świadczenia ubezpieczeniowego w wysokości będącej sumą wartości rachunku uczestnika oraz sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika, wskazanej w umowie ubezpieczenia, z zastrzeżeniem ust. 3 (§ 4 ust. 2 OWU). Zgodnie natomiast z ust. 3 ww. paragrafu, w przypadkach wskazanych w OWU ochrona ubezpieczenia ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego w wysokości będącej sumą wartości rachunku uczestnika oraz sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika, wyłącznie w przypadku śmierci uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku. Określony zakres ochrony ubezpieczeniowej mógł jednak zostać rozszerzony o dodatkowe ryzyka. Objęcie uczestników ochroną z tytułu danego ryzyka dodatkowego następuje poprzez zawarcie przez ubezpieczającego umowy dodatkowej, na zasadach przewidzianych w odrębnych warunkach ogólnych. W razie zawarcia umów dodatkowych przedmiotem ubezpieczenia obok życia uczestnika może być dodatkowo zdrowie uczestnika oraz życie lub zdrowie osób wskazanych w tych umowach.

Przy ustalaniu wysokości świadczenia ubezpieczeniowego uwzględnia się odpowiednio, w zależności od przysługującej uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej: 1) wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika obowiązującej w dniu jego śmierci; 2) wartość rachunku uczestnika z dnia jego śmierci (§ 17 OWU). Wypłata świadczenia następuje z kolei po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego i wyjaśnieniu okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa i wysokości świadczenia, w tym uzyskaniu informacji, o których mowa w § 23. Po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego Towarzystwo zgodnie z obowiązującymi przepisami, informuje uprawnionego do otrzymania świadczenia, jakie dokumenty potwierdzające zajście zdarzenia ubezpieczeniowego i jego uprawnienia do świadczenia są potrzebne do wypłaty świadczenia (ust. 1 i 3). Zgodnie z treścią § 17 ust. 4 i 5 OWU, Towarzystwo zobowiązane jest do dokonania wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego w terminie trzydziestu dni od otrzymania zawiadomienia o śmierci uczestnika. W przypadku, gdy wyjaśnienie wszystkich okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa okaże się niemożliwe w tym terminie, świadczenie powinno być spełnione w ciągu czternastu dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. W takim przypadku Towarzystwo zawiadamia pisemnie osobę zgłaszającą roszczenie o przyczynach niemożności zaspokojenia roszczenia w całości lub w części, a także wypłaca bezsporną część świadczenia. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, Towarzystwo poinformuje o tym pisemnie osobę występującą z roszczeniem, wskazując na okoliczności i podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia.

G. K. zawarł także dodatkową umowę do umowy grupowego ubezpieczenia na życie z pozwanym towarzystwem i do polisy nr (...) zastosowanie znajdowały także m.in. warunki ogólne umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku, warunki ogólne umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy, czy warunki ogólne umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu.

Warunki ogólne umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu nr (...) stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawartych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką (...) na (...) S.A. na podstawie warunków Ogólnych Grupowego (...) z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym OPIEKUN nr (...). Zgodnie z § 1 ogólnych warunków umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu nr (...) za zawał serca uznawano martwicę części mięśnia sercowego wywołaną nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego, której bezpośrednią przyczyną był zawał serca i do której doszło w okresie 30 dni od daty rozpoznania zawału serca, potwierdzonych: a) wystąpieniem typowych dla zawału serca objawów klinicznych (typowy ból w klatce piersiowej, świeżymi zmianami w zapisie EKG potwierdzającymi wystąpienie świeżego zawału serca i znaczącym podwyższeniem stężenia biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego we krwi); b) w wyniku sekcji zwłok, z tym zastrzeżeniem, iż w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych pojęcie zawału serca obejmuje wyłącznie przypadki sklasyfikowane jako I21 lub I22 według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, Rewizja dziesiąta ( (...)10).

Poprzez udar mózgu rozumiano natomiast wystąpienie klinicznych objawów nagłego, ogniskowego uszkodzenia mózgu powstałego w następstwie zaburzeń krążenia mózgowego, powodującego powstanie trwałych ubytków neurologicznych, potwierdzonych: a) świeżymi zmianami w obrazie tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego; b) w wyniku sekcji zwłok, za wyjątkiem zawału mózgu lub krwawienia śródczaszkowego powodowanego zewnętrznym urazem, jak również jakichkolwiek epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (T.), z tym zastrzeżeniem, iż w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych pojęcie udaru mózgu obejmuje wyłącznie przypadki sklasyfikowane jako I60, I61, I62 lub I63 według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, Rewizja dziesiąta ( (...)10).

Śmierć uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu oznaczała śmierć uczestnika będącą następstwem zawału serca lub udaru mózgu, jeżeli nastąpiła w ciągu trzydziestu dni od daty odpowiednio zawału serca lub udaru mózgu.

Zgodnie z § 3 ust. 1 OWU zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodatkowej jest śmierć uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych § 3, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty – w przypadku śmierci uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej – świadczenia ubezpieczeniowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu, wskazanej w umowie dodatkowej. W przypadku gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczestnikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych, ograniczeniu do automatycznego limitu akceptacji z tytułu śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej (ust. 3). W przypadku zaś, gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu uczestnikowi przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia (ust. 4). Natomiast jeżeli wysokość przysługującej uczestnikowi sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpowiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 4 (ust. 5).

Zgodnie z § 4 ust. 5 OWU przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu: śmierci uczestnika, rozwiązania umowy dodatkowej, wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia, przekształcenia udzielanej w ramach umowy głównej ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe, poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika sześćdziesiątego piątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy sześćdziesiąt pięć lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika, poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewidującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.

§ 5 OWU stanowił o ograniczeniach odpowiedzialności Towarzystwa. Świadczenie z tytułu śmierci uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli zawał serca, udar mózgu lub śmierć wskutek zawału serca lub udaru mózgu nastąpi: 1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy; 2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samouszkodzenia ciała; 3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich; 4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie przebywał uczestnik, z wyjątkiem przypadku, gdy uczestnik był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych; 5) jako bezpośredni lub pośredni rezultat jakichkolwiek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbrojnych lub zamieszek; 6) jako bezpośredni lub pośredni rezultat świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5 aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej; 7) jako wynik udziału uczestnika w zajęciach sportowych lub rekreacyjnych o ryzykownym charakterze, w szczególności uprawiania sportów spadochronowych, sportów motorowych, szybownictwa, wspinaczki, speleologii, nurkowania, raftingu, skoków na linie (bungee jumping); 8) jako wynik udziału uczestnika w wyścigach wszelkiego rodzaju, poza lekkoatletyką i pływaniem; 9) jako wynik zakażenia uczestnika wirusem HIV; 10) w związku z chorobą psychiczną uczestnika lub występującymi u niego zaburzeniami psychicznymi; 11) jako bezpośredni lub pośredni skutek stanów chorobowych rozpoznanych lub leczonych u uczestnika przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej. Ponadto świadczenie z tytułu śmierci uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, w przypadku wystąpienia u uczestnika: 1) udaru mózgu – jeżeli przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej rozpoznano bądź leczono u uczestnika nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę; 1) zawału serca – jeżeli przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej rozpoznano bądź leczono u uczestnika chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę (ust. 2). Z kolei zgodnie z ust. 3 § 5, świadczenie z tytułu śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu nie zostanie wypłacone jeżeli brak będzie jednoznacznego orzeczenia lekarskiego, że przyczyną śmierci był zawał serca lub udar mózgu.

Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej - § 9 ust. 1 OWU. Rozpoznanie zawału serca jako pierwotnej przyczyny zgonu musi być potwierdzone w karcie zgonu lub innym dokumencie wystawionym przez instytucję uprawnioną do stwierdzenia przyczyny zgonu i dodatkowo potwierdzone dokumentacją medyczną wystawioną przez placówkę służby zdrowia (ust. 2). Rozpoznanie udaru mózgu jako pierwotnej przyczyny zgonu musi być potwierdzone w karcie zgonu lub innym dokumencie wystawionym przez instytucję uprawnioną do stwierdzenia przyczyny zgonu i dodatkowo potwierdzone dokumentacją medyczną wystawioną przez placówkę służby zdrowia (ust. 3). Świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu śmierci uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu wypłacane jest osobie, która w ramach głównej umowy ubezpieczenia uprawniona jest do otrzymania świadczenia z tytułu śmierci uczestnika (ust. 4).

Suma ubezpieczeniowa w przypadku śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu wynosiła 30.000,00 zł.

( dowód: dokument uczestnictwa do polisy nr (...) – k. 8; OWU – k. 99-153v.)

W dniu 15 września 2013 r. mąż powódki G. K. źle się poczuł i dostał boleści brzucha, wobec czego żona A. K. zawiozła go do szpitala. G. K. przebywał na Oddziale (...) Szpitala (...) w W. z powodu ostrego zapalenia trzustki o podłożu alkoholowym. Sam przebieg zapalenia trzustki u G. K. miał bardzo ciężki charakter, zaś procesem zapalnym objęte było ok. 70% narządu. Od samego początku temu schorzeniu towarzyszyła niewydolność nerek wymagająca dializoterapii. Po dwóch dniach, tj. 17 września 2013 r. u G. K. doszło do zatrzymania akcji serca, natomiast podczas reanimacji lekarzom udało się przywrócić krążenie, jednak pacjent w stanie bardzo ciężkim i z niewydolnym krążeniem i oddychaniem, i nerkami, został przeniesiony do Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Chory trafił do tego oddziału z ostrą niewydolnością nerek i nieprzytomny. Był dializowany i podłączony do respiratora. G. K. uzupełniono płyny i elektrolity. Wówczas ordynator tego oddziału zapewniał powódkę A. K. o poprawie stanu zdrowia jej męża, jeśli chodzi o zapalenie trzustki, natomiast lekarza martwiły zmiany w mózgu G. K., wobec czego przeprowadzono u niego tomografię komputerową. Przeprowadzona tomografia komputerowa głowy wykazała krwiaka w prawej półkuli mózgu o wymiarach ok. 66x58 mm oraz liczne ogniska krwotoczne w obu półkulach mózgu. Obszar środkowy mózgu był przemieszczony na lewą stronę na ok. 7 mm. Doszło także do zupełnego zatarcia zróżnicowania gęstości istoty białej i szarej, jak również do zaciśnięcia bruzd kory mózgu i móżdżku. Krew znajdowała się w układzie komorowym, w szczelinie m-półkulowej mózgu oraz wzdłuż namiotu móżdżku.

W dniu 30 września 2013 r. u pacjenta doszło do znacznego pogorszenia stanu zdrowia – pacjent nie reagował na zastosowane leczenie farmakologiczne i hemodializy, miał rozszerzone źrenice, arefleksję, w dalszym ciągu następował spadek ciśnienia. Przeprowadzone badania wykazały masywne krwawienie do obu półkul mózgu. G. K. zmarł w dniu 1 października 2013 r. O śmierci męża powódka dowiedziała się, gdy otrzymała telefon ze szpitala. Następnie powódka wraz ze swoim ojcem i bratem udała się do Szpitala (...) w Wołowinie, gdzie lekarz poinformował ją, że przyczyną śmierci jej męża był udar mózgu.

( dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego – k. 10-15; historia choroby – k. 221-337v.; zeznania powódki w charakterze strony – płyta CD k. 172)

W karcie statystycznej do karty zgonu G. K. jako wyjściową przyczynę zgonu wskazano ostre krwotoczne zapalenie trzustki, jako przyczynę wtórną zaś rozległy udar krwotoczny obu półkul mózgu. Za przyczynę bezpośrednią uznano zatrzymanie krążenia.

( dowód: karta statystyczna do karty zgonu – k. 9).

Udar mózgu nie stanowi samoistnej choroby, występującej w pojedynkę i zawsze jest konsekwencją innych chorób, takich jak: zmiany miażdżycowe naczyń, anomalie naczyniowe, kruchość naczyń, zatory, nadciśnienie tętnicze itp. W przypadku śmierci G. K. udar był konsekwencją chorób zapoczątkowanych zapaleniem trzustki.

( dowód: opinia biegłego sądowego anestezjologa – k. 192-193; opinia biegłego sądowego neurologa – k. 349-352; pisemna opinia uzupełniająca biegłego sądowego anestezjologa – k. 382-383)

W dniu 10 października 2013 r. powódka A. K. dokonała zgłoszenia roszczenia u pozwanego, jako typ roszczenia zaznaczając: śmierć oraz śmierć wskutek zawału serca lub udaru mózgu. Pozwany rozpatrzył wniosek powódki i decyzją z dnia 15 października 2013 r. wypłacił na jej rzecz sumę ubezpieczenia w wysokości 30.000,00 zł za śmierć męża powódki G. K..

( dowód: formularz zgłoszenia roszczenia – k. 155-155v. oraz 158-158v.; polecenie wypłaty świadczenia – k. 156-156v.)

Pismem datowanym na dzień 5 listopada 2013 r. pozwany A. Towarzystwo (...) S.A. z siedzibą w W. poinformował powódkę, iż po rozpatrzeniu roszczenia z tytułu śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu G. K., podjął decyzję o odmowie wypłaty świadczenia. Pozwane towarzystwo powołało się na otrzymaną od powódki dokumentację, z której nie wynika, by śmierć G. K. nastąpiła wskutek zawału serca lub udaru mózgu.

( dowód: pismo pozwanego z dn. 05.11.2013 r. – k. 16 oraz 157-157v.)

Powódka odwołała się od decyzji pozwanego w zakresie odmowy wypłaty świadczenia za śmierć jej męża wskutek zawału serca lub udaru mózgu i wniosła o ponowne rozpatrzenie roszczenia oraz o przyznanie jej wnioskowanego świadczenia.

( dowód: odwołanie – k. 162v.-163)

Pozwany dokonał ponownej analizy całej dokumentacji medycznej dotyczącej roszczenia i podtrzymał dotychczasową decyzję o odmowie wypłaty świadczenia na rzecz powódki.

( dowód: odpowiedź na odwołanie – k. 17 oraz 161v.)

Finalnie pismem z dnia 1 lipca 2014 r. pozwane Towarzystwo ponownie poinformowało powódkę A. K. o podtrzymaniu decyzji z dnia 5 listopada 2013 r. o odmowie wypłaty świadczenia w wysokości 30.000,00 zł za śmierć męża powódki G. K. wskutek zawału serca lub udaru mózgu.

( dowód: pismo pozwanego z dn. 01.07.2014 r. – k. 18)

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o treść każdorazowo powoływanych dokumentów. Sąd uznał, iż ww. dokumenty nie budziły wątpliwości w zakresie ich treści i pochodzenia od poszczególnych osób oraz zostały sporządzone w sposób rzetelny. Ponadto są to dowody, których prawidłowości i prawdziwości żadna ze stron w toku postępowania nie kwestionowała.

Podstawę ustaleń stanowiły także zeznania powódki. W ocenie Sądu powódka w sposób spójny i konsekwentny przedstawiła okoliczności pogorszenia stanu zdrowia jej męża G. K. oraz jego pobyt w szpitalu. Sąd nie znalazł podstaw by odmówić jej zeznaniom w powyższym zakresie wiary.

Sąd oparł swoje ustalenia faktyczne również na opiniach biegłych sądowych tak z zakresu anestezjologii – Z. R., jak neurologii – D. M.. Podobnie Sąd ocenił pisemną opinię uzupełniającą biegłego sądowego Z. R.. Opinie zostały sporządzone w sposób rzetelny, a wypływające z nich wnioski mają charakter spójny, logiczny, konsekwentny i korespondujący z pozostałym materiałem dowodowym zgromadzonym w sprawie. Nadto w ocenie Sądu opinie te zostały sporządzone należycie pod względem formalnym i merytorycznym i nie zawierają w sobie żadnych sprzeczności. Należy podkreślić, że opinie te dostarczyły wiadomości specjalnych, wystarczających do ustalenia okoliczności istotnych dla oceny przyczyny śmierci męża powódki – G. K..

Sąd Rejonowy zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku. Przy ubezpieczeniu osobowym świadczenie zakładu ubezpieczeń polega w szczególności na zapłacie umówionej sumy pieniężnej w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej (art. 805 § 2 pkt 2 k.c.). W ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków powstanie prawa do świadczenia ubezpieczeniowego uzależnione jest od doznania przez osobę ubezpieczoną nieszczęśliwego wypadku, powodującego skutki określone w warunkach ubezpieczenia. Takim skutkiem może być śmierć albo uszkodzenie ciała czy też niezdolność do pracy. Z istoty ubezpieczeń osobowych wynika, że nie wypłaca się odszkodowań, jak ma to miejsce w przypadku ubezpieczeń majątkowych, lecz świadczenie w wysokości określonej sumy ubezpieczenia. Wobec tego wysokość świadczenia nie pozostaje w żadnym stosunku do doznanej szkody i należy się ono niezależnie od tego, czy osoba ubezpieczona doznała jakiegokolwiek uszczerbku majątkowego w następstwie zdarzenia określonego w umowie.

Przepis ten wskazuje na istotę umowy ubezpieczenia, określając obowiązki stron przedmiotowej umowy, ubezpieczyciela i ubezpieczającego. Elementami przedmiotowo istotnymi umowy ubezpieczenia jest z jednej strony zobowiązanie do spełnienia określonego świadczenia przez ubezpieczyciela w razie zajścia określonego w umowie wypadku, z drugiej zaś strony zobowiązanie do zapłaty składki przez ubezpieczającego. Umowa ubezpieczenia określana jest powszechnie jako umowa najwyższego zaufania, od stron umowy wymaga się przede wszystkim szczególnej lojalności i zaufania w wykonywaniu zawartej umowy ubezpieczenia. Z tego też względu konsekwencje nadużycia takiego zaufania mogą być szczególnie dotkliwe, w postaci nieważności umowy lub zwolnienia ubezpieczyciela z odpowiedzialności.

W stosunku ubezpieczenia występuje także uprawniony (uposażony), a więc osoba uprawniona do otrzymania określonej w ubezpieczeniu osobowym sumy ubezpieczenia na wypadek śmierci ubezpieczonego (art. 831 § 1 k.c.). Ubezpieczony może wskazać jedną lub więcej osób uprawnionych. Taka osoba może być wskazana przez ubezpieczonego imiennie w polisie ubezpieczeniowej albo może nim być okaziciel polisy, jeżeli zawarto umowę ubezpieczenia na okaziciela.

W rozpoznawanej sprawie bezsporne między stronami pozostawało, że powódka – jako uposażona – objęta jest ochroną ubezpieczeniową przez pozwanego.

Stosownie do treści art. 385 ¹ k.c. postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nieuzgodnione indywidualnie nie wiążą go, jeżeli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy (niedozwolone postanowienia umowne). Nie dotyczy to postanowień określających główne świadczenia stron, w tym cenę lub wynagrodzenie, jeżeli zostały sformułowane w sposób jednoznaczny.

Podkreślić należy, że zgodnie z zasadą swobody umów, wyrażoną w przepisie art. 353 ¹ k.c. strony zawierające umowę mogą ułożyć stosunek prawny według swego uznania, byleby jego treść lub cel nie sprzeciwiała się właściwości (naturze) stosunku prawnego, ustawie ani zasadom współżycia społecznego. Warto jednak podkreślić także, że w tym kontekście przepis o niedozwolonych postanowieniach umownych jest swoistego rodzaju dopełnieniem i uszczegółowieniem zasady swobody umów. Z jednej strony kładą one nacisk na przestrzeganie przez strony umowy zasad rzetelności, staranności i uczciwego postępowania, z drugiej zaś chronią interesy słabszej, w rzeczywistości, strony stosunku prawnego, czyli konsumenta.

W ocenie Sądu Rejonowego stosowane przez pozwanego postanowienie zawarte we wzorcu umowy pod nazwą „Warunki ogólne umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu nr (...)” zawarte w § 9 ust. 3 o treści: „Rozpoznanie udaru mózgu jako pierwotnej przyczyny zgonu musi być potwierdzone w karcie zgonu lub innym dokumencie wystawionym przez instytucję uprawnioną do stwierdzenia przyczyny zgonu i dodatkowo potwierdzone dokumentacją medyczną wystawioną przez placówkę służby zdrowia” spełnia przesłanki uznania za niedozwoloną klauzulę umowną.

Mając na uwadze brzmienie przepisu art. 385 ¹ k.c. należy stwierdzić, że konieczne w niniejszej sprawie było wykazanie przesłanek określonych ww. przepisem, tj. że postanowienie zawarte we wzorcu umowy kształtuje prawa i obowiązki konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco narusza interesy konsumenta i nie stanowi postanowień określających główne świadczenia stron, w tym cenę lub wynagrodzenie, jeżeli zostało sformułowane w sposób jednoznaczny.

W okolicznościach niniejszej sprawy kwestią bezsporną jest, że zostały spełnione wszystkie przesłanki uznania rozważanego postanowienia za tzw. klauzule abuzywne. Po pierwsze, umowa jest zawierana przez przedsiębiorcę (pozwanego) z konsumentem. Po drugie zapisy OWU nie zostały uzgodnione indywidualnie z konsumentem, który to konsument nie miał żadnego realnego wpływu na ich treść. Postanowienia te zostały bowiem zawarte we wzorcu umownym, jakim były Warunki ogólne grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym Opiekun nr (...) oraz mające do nich zastosowanie Warunki ogólne umów dodatkowych ubezpieczenia, m. in. ryzyka śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu. W konsekwencji, ponieważ postanowienia umowne będące przedmiotem analizy na gruncie rozpoznawanej sprawy stanowią postanowienia wzorca umownego, to obejmuje je domniemanie, iż nie zostały uzgodnione indywidualnie.

W ocenie Sądu w omawianym przypadku niewątpliwie za główne świadczenia stron należy uznać z jednej strony zapłatę składek, zaś z drugiej, po stronie pozwanego, zobowiązanie do zapłaty, w przypadku śmierci uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu, w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, świadczenia ubezpieczeniowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu, wskazanej w umowie dodatkowej.

Wprawdzie ustawodawca nie określił, co należy rozumieć przez sformułowanie główne świadczenia stron, ale należy przyjąć, że są to takie elementy konstrukcyjne umowy, bez których uzgodnienia nie doszłoby do jej zawarcia. Innymi słowy chodzi o klauzule regulujące świadczenia typowe dla danego stosunku prawnego, stanowiące te jego elementy, które konstytuują istotę danego porozumienia. Sąd orzekający w sprawie niniejszej w pełni zgadza się z argumentacją zawartą w uchwale Sądu Najwyższego z dnia 29 czerwca 2007 r., że brzmienie art. 385 ¹ k.c. nie pozwala na szeroką interpretację formuły postanowień określających główne świadczenia stron i z tego powodu postuluje się, aby sformułowanie to rozumieć wąsko i wszelkie wątpliwości należy rozstrzygać na rzecz objęcia klauzuli kontrolą merytoryczną ( por. uchwała Sądu Najwyższego, sygn. akt 62/07 OSNC 2008/7-8/87, Prok.i Pr.-wkł. (...), Biul.SN 2007/6/11).

W przekonaniu Sądu celem § 9 ust. 3 Warunków ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu nr (...), w zamyśle pozwanego będącego autorem wzorca umownego, jest tylko i wyłącznie zabezpieczenie interesów ubezpieczyciela, gdyby faktycznie doszło do śmierci wskutek udaru mózgu lub zawału serca, zważywszy, że jak wynika z opinii biegłego, udar mózgu jest konsekwencją innych chorób istniejących uprzednio.

Jednocześnie wskazać wypada, iż za przyczynę pierwotną przyjmuje się chorobę lub uraz zapoczątkowujące proces chorobowy prowadzący do zgonu, przy czym za przyczynę wtórną uważa się chorobę, która rozwinęła się jako skutek przyczyny pierwotnej (również zwanej wyjściową) oraz pozostaje w związku przyczynowo-skutkowym z przyczyną pierwotną i przyczyną bezpośrednią. Z kolei za przyczynę bezpośrednią uważa się chorobę, która stała się ostateczną przyczyną zgonu w następstwie choroby, (będących przyczyną pierwotną i przyczyną wtórną).

Ubocznie wskazać także należy, że postanowienia warunków ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu zostały sformułowane skomplikowanym językiem, opartym na wzajemnych odesłaniach do poszczególnych jednostek redakcyjnych tych warunków ogólnych umowy dodatkowej, jak również do głównym Warunków ogólnych grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym Opiekun (...).

Do rozstrzygnięcia pozostała więc kwestia, czy postanowienie § 9 ust. 3 OWU kształtuje prawa i obowiązki konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy.

„Dobre obyczaje” to reguły postępowania niesprzeczne z etyką, moralnością i aprobowanymi społecznie obyczajami. Za sprzeczne z dobrymi obyczajami można uznać także działania zmierzające do niedoinformowania, dezorientacji, wywołania błędnego przekonania konsumenta, wykorzystania jego niewiedzy lub naiwności, a więc o działanie potocznie określane jako nieuczciwe, nierzetelne, odbiegające od przyjętych standardów postępowania. Pojęcie „interesów konsumenta” należy rozumieć szeroko, nie tylko jako interes ekonomiczny, ale mogą tu wejść w grę także inne aspekty: zdrowia konsumenta (i jego bliskich), jego czasu zbędnie traconego, dezorganizacji toku życia, przykrości, zawodu itp. Naruszenie interesów konsumenta wynikające z niedozwolonego postanowienia musi być rażące, a więc szczególnie doniosłe. Pełnię treści tych pojęć, w szczególności w stosunkach umownych między profesjonalistą a konsumentem, nadaje judykatura. Przykładowo, w wyroku z dnia 13.07.2005 r. (I CK 832/04, (...) 2006, nr 2, s. 86) Sąd Najwyższy wskazał, że rażące naruszenie interesów konsumenta istotnie można rozumieć jako nieusprawiedliwioną dysproporcję praw i obowiązków na jego niekorzyść w określonym stosunku obligacyjnym. Natomiast działanie wbrew dobrym obyczajom (w zakresie kształtowania treści stosunku obligacyjnego) oznacza tworzenie przez partnera konsumenta takich klauzul umownych, które godzą w równowagę kontraktową stron takiego stosunku. Tak w szczególności kwalifikowane są wszelkie postanowienia, które zmierzają do naruszenia równorzędności stron stosunku, nierównomiernie rozkładając uprawnienia i obowiązki między partnerami umowy. Właśnie brak równowagi kontraktowej jest najczęściej wskazywanym przejawem naruszenia dobrych obyczajów drogą zastosowania określonych klauzul umownych (zob. wyrok SN z dnia 13.07.2005 r., I CK 832/04, (...) 2006, nr 3, s. 8). Jednocześnie należy uwzględnić nie tylko interesy o wymiarze ekonomicznym, ale inne, zasługujące na ochronę dobra konsumenta, jak jego czas, prywatność, poczucie godności osobistej czy satysfakcja z zawarcia umowy o określonej treści (zob. M. Bednarek [w:] System prawa prywatnego, t. 5, Warszawa 2006, s. 663). Sprzeczne z dobrymi obyczajami są zatem, przykładowo, działania wykorzystujące niewiedzę, naiwność czy brak doświadczenia konsumenta, naruszające zasadę równorzędności stron umowy, zmierzające do dezinformacji, wywołujące błędne przekonanie konsumenta. Chodzi więc o działania określane jako nieuczciwe, nierzetelne i odbiegające na niekorzyść konsumenta od przyjętych standardów postępowania.

Obie wskazane w art. 385 1 § 1 k.c. formuły prawne służą ocenie tego, czy standardowe klauzule umowne zawarte we wzorcu umownym przekraczają, mówiąc najogólniej, zakreślone przez ustawodawcę granice rzetelności kontraktowej twórcy wzorca w zakresie kształtowania praw i obowiązków stron konsumenckiego stosunku obligacyjnego. Wspomniana rzetelność kontraktowa może być, oczywiście, analizowana w ramach określonego (stypizowanego) stosunku obligacyjnego z konsumentem.

Również w ocenie Sądu rozważane postanowienie kształtuje prawa i obowiązki konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy.

Jak podnosi się w doktrynie i orzecznictwie sądowym, „dobre obyczaje” są w zasadzie odpowiednikiem „zasad współżycia społecznego”. Zgodnie z utrwaloną judykaturą do zasad tych zalicza się reguły postępowania niesprzeczne z etyką, moralnością, aprobowanymi społecznie zasadami. W rozumieniu art. 385 ¹ § 1 k.c. „działanie wbrew dobrym obyczajom” w zakresie kształtowania treści stosunku obligacyjnego wyraża się w tworzeniu przez partnera konsumenta takich klauzul umownych, które godzą w równowagę kontraktową tego stosunku, zaś „rażące naruszenie interesów konsumenta” oznacza nieusprawiedliwioną dysproporcję praw i obowiązków na jego niekorzyść w określonym stosunku obligacyjnym. Obie wskazane w tym przepisie formuły prawne służą do oceny tego, czy standardowe klauzule umowne zawarte we wzorcu umownym przekraczają zakreślone przez ustawodawcę granice rzetelności kontraktowej twórcy wzorca w zakresie kształtowania praw i obowiązków konsumenta (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 lipca 2005 r., I CK 832/04, publ. w Biul. SN 2005/11/13). Nie jest zatem wystarczające ustalenie nierównomiernego rozkładu praw i obowiązków stron umowy (sprzeczność z dobrymi obyczajami), lecz konieczne jest stwierdzenie prawnie relewantnego znaczenia tej nierównowagi (rażące naruszenie interesów konsumenta). Podkreślenia wymaga, że należy przy tym uwzględnić nie tylko interesy o wymiarze ekonomicznym, ale inne, zasługujące na ochronę dobra konsumenta, jak jego czas, prywatność, poczucie godności osobistej, czy satysfakcja z zawarcia umowy o określonej treści (por. E. Łętowska, Prawo umów konsumenckich, s. 341).

Mając na względzie powyższe rozważania, Sąd Rejonowy doszedł do przekonania, że zapis § 9 ust. 3 warunków ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu nr (...) spełnia przesłanki rażącego naruszenia interesów konsumenta, a co za tym idzie, musi zostać uznane za niedozwoloną klauzulę umowną.

Dla uznania, że naruszenie interesu konsumenta jest rażące, konieczne jest także wykazanie, że nie da się ono zaakceptować, czy usprawiedliwić. Innymi słowy, naruszenie to musi być oczywiste, niewątpliwe i bezsporne.

W ocenie tutejszego Sądu ww. postanowienie umowy rażąco narusza interes konsumenta, bowiem poważnie i znacząco odbiega od sprawiedliwego wyważenia praw i obowiązków stron umowy ubezpieczenia. Zgodnie z ugruntowanym poglądem doktryny, „istotą dobrych obyczajów jest szeroko rozumiany szacunek do drugiego człowieka, wskutek czego sprzeczne z nimi są działania wykorzystujące m.in. niewiedzę, brak doświadczenia drugiej strony, naruszanie zasady równorzędności stron” (vide: Komentarz do art. 385 ¹ k.c., red. Gniewek 2017, wyd. 8/Zagrobelny, Legalis).

Z treści przedmiotowej klauzuli wynika, iż pozwany przyznał sobie prawo arbitralnego uzależnienia wypłaty sumy ubezpieczenia na rzecz osoby do tego uprawnionej od wskazania w karcie zgonu lub innym dokumencie wystawionym przez instytucję uprawnioną do stwierdzenia przyczyny zgonu, od wskazania w ww. dokumentach, że udar mózgu lub zawał serca stanowiły pierwotną przyczynę zgonu.

W tym miejscu wskazać należy, że udar mózgu nigdy nie jest chorobą samoistną, a zawsze stanowi konsekwencję innych chorób. W przypadku G. K. udar był konsekwencją chorób zapoczątkowanych zapaleniem trzustki. Gdyby uznać za dozwolone postanowienie uzależniające wypłatę sumy ubezpieczeniowej od wskazania w karcie zgonu lub w innym dokumencie, że udar mózgu stanowił pierwotną przyczynę zgonu, wówczas umowa dodatkowa ubezpieczenia ryzyka śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu stanowiłaby swego rodzaju fikcję – zabezpieczenie dla pozwanego, dające mu podstawę do odmowy wypłaty świadczenia, podczas gdy udar mózgu nie występuje samoistnie, co wyklucza aby mógł stanowić pierwotna przyczynę zgonu.

Należy ponadto zwrócić uwagę, iż definicja zawału serca wskazana w ogólnych warunkach ubezpieczenia jest archaiczna i niepraktyczna, natomiast pojęcie zatrzymania krążenia jest pojęciem szerokim i niekonkretnym. Stosownie natomiast do treści art. 12 ust. 3 ogólne warunki ubezpieczenia oraz umowa ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały. W świetle zaś art. 12 ust. 4 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. 2003 r., Nr 124, poz. 1151 ze zm.) postanowienia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Powyższe uregulowanie nawiązuje do treści art. 385 § 2 k.c., który stanowi z kolei, co zostało już omówione, że wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały, a postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta.

W orzecznictwie Sądu Najwyższego wyrażany jest pogląd, że ubezpieczyciel, jako autor ogólnych warunków ubezpieczenia, a przy tym profesjonalista, ma obowiązek sformułować je precyzyjnie. W razie niejasności czy wątpliwości co do poszczególnych postanowień podlegają one wykładni według reguł określonych w art. 65 § 2 k.c., a wykładnia taka nie może pomijać celu, w jakim umowa została zawarta. Ujemne skutki wadliwie opracowanych ogólnych warunków ubezpieczeń, polegające na możliwości dowolnej ich interpretacji, powinny obciążać ubezpieczyciela, jako profesjonalistę i autora tych warunków.

Stanowisko, w świetle którego ogólne warunki ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały, a postanowienia zawierające sformułowania niejednoznaczne powinny być interpretowane na korzyść ubezpieczonego, jest również ugruntowane w orzecznictwie (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 grudnia 2012 roku, sygn. akt IV CSK 257/12, L., wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 marca 2003 roku, sygn. akt IV CKN 1858/00, LEX nr 78897; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 grudnia 2003 roku, sygn. akt V CK 35/03, LEX nr 196761; uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 2 września 1998 roku, sygn. akt III CKN 605/97, LEX nr 1215932; wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 8 lipca 1997 roku, sygn. akt I ACa 181/97, Pr.Gosp. 1998/5/41).

Ponadto należy pamiętać, że umowa ubezpieczenia pełni funkcję ochronną i przy wykładni jej postanowień nie można tracić z pola widzenia tego jej zasadniczego celu (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 października 2002 r., IV CKN 1421/00, niepubl.).

Konkludując, należy uznać, że klauzula stosowana przez pozwanego, sprowadzająca się w konsekwencji do przyznania pozwanemu jednostronnego i wyłącznego prawa do odmowy wypłaty uprawnionemu (uposażonemu) sumy ubezpieczenia, stanowi klauzulę abuzywną zgodnie z przepisem art. 385 ¹ § 1 k.c. z uwagi na kumulatywne zaistnienie przesłanki kształtowania praw i obowiązków konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, a także wobec rażącego naruszenia jego interesów. Konsekwencję uznania klauzuli za abuzywną stanowi natomiast niezwiązanie strony tym postanowieniem, przy jednoczesnym związaniu umową w pozostałym zakresie.

Mając na względzie powyższe okoliczności, wskazać należy, że zgodnie z treścią zawartej umowy ubezpieczenia, pozwany ponosi odpowiedzialność odszkodowawczą m.in. z tytułu śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu. Wysokość świadczenia za wyżej wymienione zdarzenie wynosi 30.000,00 złotych. W treści § 9 ust. 4 warunków ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu wskazano natomiast, że świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu śmierci uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu wypłacane jest osobie, która w ramach głównej umowy ubezpieczenia uprawniona jest do otrzymania świadczenia z tytułu śmierci uczestnika. Powyższe implikuje zatem stwierdzenie, że powódka – jako żona ubezpieczonego – jest uprawniona w rozumieniu zapisów zawartej umowy, a zatem przysługuje jej prawo dochodzenia roszczenia objętego niniejszym postępowaniem.

Uwzględniając wszystkie poczynione uwagi wskazać należy, że powództwo w przedmiotowej sprawie zasługuje na uwzględnienie w całości, poza roszczeniem odsetkowym. Tym samym w punkcie I wyroku Sąd zasądził od pozwanego A. Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. na rzecz powoda A. K. kwotę 30.000,00 złotych.

O odsetkach Sąd orzekł w myśl art. 817 § 1 k.c., zgodnie z którym ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Skoro zatem szkoda została zgłoszona pozwanemu w dniu 10 października 2013 r., termin 30 dni na spełnienie świadczenia upłynął w dniu 09 listopada 2013 r., czyli od dnia następnego – 10 listopada 2013 r. pozwany pozostawał w opóźnieniu. Dalej idące roszczenie odsetkowe powódki podlegało oddaleniu.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 100 zdanie drugie k.p.c. nakładając na pozwanego obowiązek zwrotu na rzecz powoda całości kosztów procesu. Powód poniósł koszty w łącznej kwocie 4.617,00 zł, na które złożyły się: opłata od pozwu – 1.500 zł, opłata skarbowa od pełnomocnictwa - 17 zł, wynagrodzenie pełnomocnika powoda – 2.400 zł (ustalone zgodnie z § 6 pkt 5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu oraz poniesione wydatki w związku z opinia biegłych – do wysokości wpłaconej zaliczki w kwocie 700,00 złotych (k.75), pomimo pierwotnego wypłacania wynagrodzenia wyłącznie z sum budżetowych Skarbu Państwa, zaś po przeksięgowaniu na poczet ww wydatków zaliczki powódki pozostaje kwota nierozliczona w wysokości 396,77 złotych - rozliczony stosownie do zasad rządzących rozkładem kosztów procesu (art. 83 ust. 2 w zw. z art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych.

Mając powyższe na względzie, Sąd orzekł jak w sentencji.

17.12.2018 r. SSR Anna Wypych – Knieć

Zarządzenie: odpis wyroku wraz z uzasadnieniem proszę doręczyć pełnomocnikowi powoda (bez pouczenia).

17.12.2018 r. SSR Anna Wypych – Knieć