Uzasadnienie z 6 lutego 2019, sygn. II C 278/16

UZASADNIENIE

Pozwem z 3 lutego 2016 roku ( data prezentaty) powód J. A., wniósł o zasądzenie od pozwanego Towarzystwa (...) spółka akcyjna z siedzibą w W. kwoty 1500 zł wraz z odsetkami ustawowymi od tej kwoty za okres od dnia 15 czerwca 2013 roku do dnia zapłaty oraz o zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych.

W uzasadnieniu wskazano, że dochodzona pozwem kwota wynika z trwałego uszczerbku na zdrowiu przewidzianego w umowie ubezpieczenia potwierdzonej polisą nr (...). Powód zastrzegł jednocześnie możliwość rozszerzenia żądania pozwu w toku postępowania sądowego. (pozew k. 2-4).

Następnie dnia 19 września 2016 r. ( data prezentaty) powództwo zostało rozszerzone o 3500 zł, łącznie do kwoty 5000 zł wraz odsetkami ustawowymi od dnia 15 czerwca 2013 r. do dnia zapłaty. ( pismo z dnia 25 sierpnia 2016 r. – k. 123).

Pozwany Towarzystwo (...) spółka akcyjna z siedzibą w W. w dniu 6 czerwca 2016 roku ( data prezentaty) wniósł odpowiedź na pozew, w którym zaznaczył, iż w niniejszej sprawie skłonny jest zawrzeć ugodę, a w przypadku gdyby strony nie doszły do polubownego zakończenia sporu pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości. Ponadto pozwany wniósł o zwrot kosztów postepowania od powoda wraz z kosztami zastępstwa procesowego. W uzasadnieniu podniósł, że pozwane Towarzystwo (...) nie kwestionuje swojej odpowiedzialności, zaś wysokość wypłaconego odszkodowania została ustalona na podstawie analizy dokumentacji medycznej oraz uwzględnieniu opinii lekarza specjalisty orzecznika, stwierdzającego 4 % uszczerbek na zdrowiu powoda. ( odpowiedź na pozew - k. 53-54). W toku sprawy pozwany uznał powództwo co do kwoty 1500 zł. ( pismo z dnia 6 lipca 2016 r. – k. 117).

Dnia 12 lipca 2016 r. ( data prezentaty) pełnomocnik pozwanego złożył pismo w którym uznał powództwo w całości.

(pismo z dnia 6 lipca 2016 r. – k. 117)

Powód dnia 19 września 2016 r. ( data prezentaty) rozszerzył powództwo o 3500 zł, łącznie do kwoty 5000 zł wraz odsetkami ustawowymi od dnia 15 czerwca 2013 r. do dnia zapłaty.

( pismo z dnia 25 sierpnia 2016 r. – k. 123)

Na rozprawie, która odbyła się 7 listopada 2016 r. pełnomocnik powoda cofnął powództwo co do kwoty 1500 zł i odsetek, zaś pełnomocnik pozwanego przychylił się do cofnięcia powództwa w tym zakresie. Sąd postanowił dopuścić dowód z opinii biegłego lekarza ortopedy-traumatologa na okoliczność ustalenia trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda w związku z odniesionymi przez niego w dniu 15 lutego 2013 r. obrażeniami.

(protokół z rozprawy – k. 130-131)

Postanowieniem z dnia 7 listopada 2016 r. tutejszy Sąd umorzył postępowanie co do kwoty 1500 zł i odsetek od tej kwoty wobec cofnięcia pozwu.

Na rozprawie, która odbyła się 31 stycznia 2019 r. pełnomocnicy oświadczyli, że powód w sumie otrzymał 7500 zł, przy czym jeśli chodzi o kwotę 1500 zł wraz z odsetkami. Pełnomocnik powoda wskazał, że podstawowe roszczenie jest zadośćuczynieniem za doznane cierpienie. Pełnomocnik pozwanego wskazał, że w sprawie nie było ubezpieczenia OC, zaś ubezpieczenie które wykupił powód opiewa na 1500 zł za procent uszczerbku na zdrowiu, z tego powodu nie ma podstaw do domagania się dalszych należności.

(dowód: protokół z rozprawy z dnia 31 stycznia 2019 r. k. - 181 - 182)

S ąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powód J. A. był objęty ochrona ubezpieczeniową w pozwanym Towarzystwie (...) spółka akcyjna na podstawie Umowy Dodatkowego Grupowego (...) na wypadek Trwałego Uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w Wyniku Nieszczęśliwego Wypadku.

(dowód: Świadectwo (...) do Polisy (...) nr (...) – k. 16, Ogólne Warunki Dodatkowego Grupowego (...) na Wypadek Poważnego Zachorowania Ubezpieczonego – k. 17-40)

Powód dnia 15 lutego 2013 r. na parkingu hotelu (...) w K. doznał, podczas wysiadania z samochodu obrażenia ciała w postaci skręcenia stawu kolanowego lewego. Bezpośrednią przyczyną zdarzenia, było zaczepienie odzieży powoda o pojazd, utrata równowagi, poślizgnięcie się na śniegu i uderzenie lewym kolanem w próg pojazdu. Z karty informacyjnej wynika, że w wyniku upadku, rozpoznano krwiak śródstawowy kolana lewego. Ortopeda konsultujący przypadek rozpoznał zwichnięcie, skręcenie i naderwanie stawów i więzadeł kolana.

(dowód: karta informacyjna z dnia 16 lutego 2013 r. - k. 8, karta wizyty ambulatoryjnej z dnia 26 lutego 2013 r. – k. 9, karta wizyty ambulatoryjnej z dnia 5 marca 2013 r. – k. 11)

Powód dnia 31 maja 2013 r. zgłosił pozwanemu szkodę osobową oraz wniósł o zapłatę kwoty świadczenia zgodnie z warunkami zawartej polisy ubezpieczenia grupowego (...) nr (...).

(dowód: zgłoszenie szkody osobowej z dnia 31 maja 2015 r. – k. 41)

Pozwane Towarzystwo (...) w toku postępowania likwidacyjnego szkody nr (...), dnia 14 czerwca 2013 r. przyznała powodowi świadczenie w wysokości 6000 zł. Pozwane Towarzystwo ustaliło 4% uszczerbek na zdrowiu powoda oraz przyznało kwotę 6000 zł (za każdy 1 % uszczerbku na zdrowiu kwotę 1500 zł).

(dowód: pismo pozwanego z dnia 14 czerwca 2013 r. – k. 44)

Powód złożył odwołanie od decyzji z 14 czerwca 2013 r. żądając dopłaty świadczenia zgodnie z zawartą umową ubezpieczenia grupowego w wysokości 18 000 zł. W uzasadnieniu powód podniósł, iż pomimo ponad półrocznego leczenia i rehabilitacji, wciąż odczuwa dyskomfort i uciążliwości związane z doznanym urazem. Powód wskazał, że po konsultacji z ortopedą uzyskał informację, że jeżeli rehabilitacja nie przyniesie pełnej poprawy to kolano należy w przyszłości zoperować. Powód przedstawił zestawienie, wskazując na poszczególne pozycje tabeli procentowej, wyliczającej procentowy uszczerbek na zdrowiu.

(dowód: pismo powoda z dnia 15 listopada 2013 r. – k. 62)

W wyniku rozpatrzenia odwołania, pozwane Towarzystwo (...) stwierdziło, że nie znajduje podstaw do zmiany stanowiska w sprawie. W uzasadnieniu pozwany podniósł, że po przeprowadzeniu ponownej analizy dokumentacji medycznej oraz uwzględnieniu opinii lekarza specjalisty przeprowadzającego komisję lekarską, kwota przyznanego i wypłaconego świadczenia jest adekwatna do stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu.

(dowód: pismo pozwanego z dnia 5 grudnia 2013 r. – k. 45, formularz oceny medycznej z dnia 19 listopada 2013 r. – k. 88)

(postanowienie z dnia 7 listopada 2016 r. – k. 132)

Biegły sądowy w zakresie (...), w sporządzonej opinii skonstatował, że „mając na uwadze to i okres rekonwalescencji Powoda po przedmiotowym zdarzeniu, przebieg i sposób leczenia (brak konieczności stosowania stabilizatora i kul) w odniesieniu do punktu 154a) tabeli (...) uszczerbek na zdrowiu Powoda wynikający z niewielkiej niestabilności stawu kolanowego oceniam na 1 %”.

(dowód: opinia biegłego – k. 149 - 152)

Stan faktyczny sprawy był w całości między stronami niesporny.

Pełnomocnik pozwanej nie kwestionował, że opisywane w uzasadnieniu pozwu zdarzenie miało miejsce ani odpowiedzialności pozwanego Towarzystwa (...) z tytułu zawartej polisy nr (...).

Wskazane okoliczności jako przyznane Sąd uznał za udowodnione na podstawie art. 229 i 230 k.p.c., nadto znajdują potwierdzenie w złożonych wraz z pozwem i odpowiedzią na pozew dokumentach. Dokumenty te Sąd uznał za wiarygodne, gdyż składają się one na spójny obraz stanu faktycznego, nie pozostają ze sobą w sprzeczności i odpowiadają twierdzeniom obu stron.

S ąd zważył, co następuje:

Powództwo zasługiwało na oddalenie w całości zarówno co do należności głównej jak i do żądanych odsetek.

W niniejszej sprawie zastosowanie znalazły przepisy Tytułu XXVII, księgi trzeciej kodeksu cywilnego. Zgodnie z art. 805 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie: 1) przy ubezpieczeniu majątkowym - określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku; 2) przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej (§ 2).

Pomiędzy powodem J. A., a pozwanym Towarzystwem (...) ukształtować się stosunek zobowiązaniowy, w którym świadczeniu powoda odpowiadało świadczenie Towarzystwa (...) spółka akcyjna z siedzibą w W.. „Świadczeniem jest zachowanie się dłużnika zgodne z treścią zobowiązania i czyniące zadość interesom wierzyciela” tak: Z. R., A. O., Zobowiązania - cześć ogólna, W. 2014 r. s. 41.

Zgodnie z OWU świadczeniem jednej strony jest opłacenie składki ubezpieczeniowej, a drugiej wypłacenie świadczenia w przypadku powstania u Ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu. Tak wynika również z § 3 OWU, regulującego przedmiot i zakres ubezpieczenia, który stanowi, że zakres ubezpieczenia obejmuje powstanie u Ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku powstałego w okresie odpowiedzialności INTER- (...). Należy zatem stwierdzić, że przedmiotem nie jest objęte zadośćuczynienie za doznaną krzywdę ubezpieczonego, a jedynie szkoda, pod postacią trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku.

Strony łączyły w przedmiotowej sprawie umówione sumy pieniężne, które przy ubezpieczeniu osobowym, ubezpieczyciel w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku zobowiązany jest wypłacić.

Postanowienia § 4 Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego (...) na Wypadek Poważnego Zachorowania Ubezpieczonego (...), regulują kwestię świadczeń z tytułu umowy ubezpieczenia. W myśl § 4, o ile strony nie ustaliły inaczej, INTER- (...) wypłaca świadczenie w przypadku powstania u Ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku w wysokości 1 % określonej we wniosku o zawarcie umowy i potwierdzonej polisą sumy ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, za każdy 1 % orzeczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Zgodnie z § 16 ust. 1 Ogólnych Warunków Dodatkowego Grupowego (...) na Wypadek Poważnego Zachorowania Ubezpieczonego (...), przy ustalaniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego INTER- (...) stosuje „Tabelę oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku”, stanowiącą załącznik do niniejszych OWU umowy dodatkowej. Stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego ustalany jest po zakończeniu procesu leczenia usprawniającego i okresu rehabilitacji, nie wcześniej niż po upływie 3 miesięcy i nie później niż po upływie 24 miesięcy od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku (ust. 2).

Z zakresu ubezpieczenia Świadectwa (...) do Polisy (...) nr (...) ubezpieczonego J. A. wynika, że za trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w Wyniku Nieszczęśliwego Wypadku za 1 % uszczerbku suma ubezpieczenia wynosi 1500 zł.

Komisja lekarska określiła stopień uszczerbku na zdrowiu powoda w terminach przewidzianych w § 16 ust. 2. Jak wynika z formularza oceny medycznej stały uszczerbek na zdrowiu powoda wynosi 4 %, w związku z czym słusznym było wypłacenie powodowi kwoty 6000 zł.

Z uwagi na cofnięcie przez powoda powództwa co do kwoty 1500 zł, którą pozwany uznał i dokonał zapłaty, sąd w tym zakresie uznając cofnięcie powództwa za dopuszczalne, umorzył postępowanie. Jednakże w zakresie rozszerzonego roszczenia powoda o kwotę 3500 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę należało zauważyć, że nie zasługiwało ono na uwzględnienie o czym sąd orzekł jak w punkcie 1 wyroku.

Zgodnie z wskazanymi powyżej postanowieniami umownymi łączącymi strony oraz OWU, które w zawisłej sprawie miały kluczowe znaczenie, pozwany nie był obowiązany do wypłacenia powodowi żadnej kwoty, tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę. Ubezpieczony powód J. A. mógł zatem dochodzić na podstawie polisy nr (...) jedynie odszkodowania za powstały stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu, z tego powodu sąd oddalił powództwo jak w punkcie 1 wyroku.

Podstawą orzeczenia punktu 2 wyroku jest art. 100 k.p.c., zgodnie z którym, w razie częściowego tylko uwzględnienia żądań koszty będą wzajemnie zniesione lub stosunkowo rozdzielone. Sąd może jednak włożyć na jedną ze stron obowiązek zwrotu wszystkich kosztów, jeżeli jej przeciwnik uległ tylko co do nieznacznej części swego żądania albo gdy określenie należnej mu sumy zależało od wzajemnego obrachunku lub oceny sądu.

Powód w zakresie w którym powództwo zostało uznane przez pozwanego jest stroną wygrywającą sprawę, natomiast w pozostałym zakresie przegrywającą, z tego powodu koszty (sporządzenia opinii przez biegłego z zakresu (...)) zostały rozdzielone między stronami, o czym Sąd zasądził jak w punkcie 3 i 4 wyroku.

Wobec powyższego orzeczono jak w sentencji wyroku.

Z. ądzenie wykonawcze: Odpis wyroku wraz z uzasadnieniem dor ęczyć pełnomocnikowi pozwanego.