sygn. II CSK 501/06 15 marca 2007 Sąd Najwyższy

Wyrok SN z 15 marca 2007, sygn. II CSK 501/06

Data orzeczenia 15 marca 2007
Sąd Sąd Najwyższy
Wydział Izba Cywilna, Wydział II
Przewodniczący SSN Mirosław Bączyk
Tagi
#Sąd Najwyższy #Izba Cywilna #wyrok SN
Sygn. akt II CSK 501/06
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 15 marca 2007 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Mirosław Bączyk (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Grzegorz Misiurek
SSN Henryk Pietrzkowski
w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej
Szpitala Klinicznego […]
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia
o zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 15 marca 2007 r.,
skargi kasacyjnej strony powodowej
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 6 czerwca 2006 r., sygn. akt [...],
oddala skargę kasacyjną.
2
Uzasadnienie
Sąd Okręgowy oddalił powództwo Samodzielnego Publicznego Zakładu
Opieki Zdrowotnej Szpitala Klinicznego (SPZOZ) wytoczone przeciwko
Narodowemu Funduszowi Zdrowia o zapłatę kwoty 544 230 zł, dokonując
następujących ustaleń faktycznych.
Strony zawarły w dniu 3 października 2002 r. umowę [...]9 o udzielenie w
okresie od dnia 16 września do dnia 31 grudnia 2002 r. świadczeń zdrowotnych z
zakresu lecznictwa szpitalnego, przysługujących osobom ubezpieczonym w b.
Branżowej Kasie Chorych. W umowie tej uzgodniono, m.in., sposób finansowania
świadczeń przez Kasę Chorych. Powód wyraził zgodę na włączenie do umowy
sporządzonych przez pozwaną ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń
zdrowotnych. W § 18 ust. 5 tych warunków stwierdzono, że świadczeniodawcy nie
przysługuje wobec Kasy Chorych jakiekolwiek roszczenie z tytułu wykonania
świadczeń zdrowotnych przekraczających wartość rocznej umowy, a zwłaszcza -
żądanie zwrotu poniesionych z tego tytułu wydatków. Umowa z dnia 3 października
2002 r. była wielokrotnie zmieniana aneksami. Ostatecznie następca prawny Kasy
Chorych (NFZ) zobowiązał się do zapłaty powodowi za okres od dnia 1 stycznia
2003 r. do 31 grudnia 2003 r. kwoty 7.257.231 zł. Powód wykonał świadczenia
przewidziane umowie z 2002 r., przy czym do przekroczenia limitów świadczeń
doszło na trzech oddziałach: Intensywnej Terapii, Kliniki Rehabilitacji i Medycyny
Fizykalnej oraz Kliniki Gastroenterologii. Ostatecznie powód otrzymał od
pozwanego (NFZ) kwotę 7.220.245 zł, natomiast łączny koszt świadczonych przez
powoda usług zdrowotnych w 2003 r. (z przekroczeniem limitów wynikających
z umowy) wyniósł 7.774.475 zł. Powód dochodził zatem od pozwanego zapłaty
różnicy tych sum (554.230 zł).
Uzasadniając oddalenie powództwa, Sąd Okręgowy stwierdził, że w umowie
z 2002 r. przewidziano ogólny limit pieniężny wynagrodzenia szpitala oraz limity
świadczeń zdrowotnych określonego rodzaju. Przekroczenie limitów tych
świadczeń nie rodziło obowiązku zapłaty przez pozwanego, ponieważ w umowie
nie przewidywano zapłaty za świadczenia ponadlimitowe. Podstawą roszczeń
3
strony powodowej nie mogą być też przepisy prawa obowiązujące w okresie
objętym sporem. Obowiązek taki nie wynika także z art. 7 ustawy z dnia 30 stycznia
1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91, poz. 408 ze zm., cyt. dalej
jako „ustawa o zoz”). Między stronami doszło do renegocjacji umowy w zakresie
kwoty objętej pozwem. Sąd ten nie podzielił twierdzenia powoda, że w aneksie
z lutego 2004 r. doszło do częściowego uznania roszczenia powoda przez NFZ.
Sąd Apelacyjny oddalił apelację strony powodowej. Uznał, że Sąd Okręgowy
dokonał prawidłowych ustaleń faktycznych. Powód nie wykazał, że Dyrektor NFZ
przyrzekł mu ustnie refundację świadczeń ponadlimitowych w dochodzonej kwocie.
Nie było podstaw do stwierdzenia, że pozwany uznał dochodzone roszczenie z tej
racji, iż przekazał powodowi kwotę 400.000 zł na podstawie aneksu z lutego
z 2004 r. Strony umowy o świadczenie usług medycznych zawierają te umowy
m.in. w oparciu o prognozowaną ilość świadczeń medycznych, a prognozy te
obejmują także przypadki świadczeń koniecznych, udzielanych w sytuacjach
niecierpiących zwłoki (art. 7 ustawy o zoz). Jeżeli prognozy takie okazały się
błędne, to nie ma podstaw do uznania, że „przypadki wykonania świadczeń
objętych tym przepisem wchodzą z mocy samego prawa do treści zawartej
umowy”. Podstawowym sposobem urealnienia umów jest zatem ich
renegocjowanie. W rozpoznawanej sprawie dochodziło do kilkakrotnych
renegocjacji i w ich konsekwencji doszło do podwyższenia górnego limitu
zobowiązania strony pozwanej. Limit ten ostatecznie ustalono na kwotę 7.257.231
zł i taką kwotę powód otrzymał od NFZ. Gdyby podzielić stanowisko, że ilościowe
limity świadczeń zdrowotnych nie dotyczą przypadków natychmiastowego
udzielenia takich świadczeń ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia, także nie
byłoby – według Sądu Apelacyjnego – podstaw do uwzględnienia żądania powoda.
Nie wykazał on bowiem, że świadczenia zdrowotne, przekraczające ustalony przez
strony limit tych świadczeń w 2003 r., są świadczeniami udzielonymi w warunkach
przewidzianych w art. 7 ustawy o zoz.
W skardze kasacyjnej powoda podniesiono zarzuty naruszenia art. 56 k.c.
w zw. z art. 7 ustawy o zoz i art. 56 k.c. w zw. z art. 7 ustawy o zoz i art. 30 ustawy
z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (tj. Dz.U. z 2003 r., nr
21, poz. 204 ze zm.; cyt. dalej jako „ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty”)
4
oraz art. 58 § 3 k.c. w wyniku niezastosowania tych przepisów w rozpoznawanej
sprawie. Skarżący wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy
do ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
W skardze kasacyjnej strony powodowej nie podnoszono zarzutów
naruszenia prawa procesowego. Nie kwestionowano też ustaleń faktycznych
dokonanych przez Sądy meriti. Sąd Najwyższy związany jest ustaleniami
dokonanymi przez Sąd Apelacyjny (art. 39814
k.p.c.).
Nie można zgodzić się ze stanowiskiem Sądu Apelacyjnego, że przypadki
wykonania świadczeń objętych art. 7 ustawy o zoz nie wchodzą z mocy samego
prawa (art. 56 k.c.) do treści umowy o świadczenie usług medycznych,
a podstawowym sposobem uregulowania takich umów jest ich renegocjowanie
(s. 11 uzasadnienia zaskarżonego wyroku). W orzecznictwie Sądu Najwyższego
kształtuje się odmienne, trafne stanowisko (por. np. ostatnio uzasadnienie wyroku
Sądu Najwyższego z dnia 10 maja 2006 r., III CSK 53/03, nieopubl., oraz powołane
tam orzeczenia). W orzeczeniu tym stwierdzono m.in. to, że przepis art. 7 ustawy o
zoz oraz art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i zawodzie
dentysty (t.j. Dz.U. z 2002 r. nr 21, poz. 204, ze zm. cyt. dalej jako „ustawa
o zawodzie lekarza i zawodzie dentysty”) nakładają wprost na lekarzy i zakłady
opieki zdrowotnej bezwzględny obowiązek udzielenia pomocy medycznej. Koszty
świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach takiego przymusu
ustawowego należy – zgodnie z art. 56 k.c. – włączyć do skutków, jakie wywołuje
umowa zawarta między kasą chorych a świadczeniodawcą i obciążyć nimi kasę
chorych, jako zarządzającą środkami publicznymi, z których powinny być one
pokryte.
Pozostaje jedynie kwestia, czy sytuacja opisana w dyspozycji art. 7 ustawy
o zoz została przez stronę powodową dostatecznie wykazana w toku
postępowania dowodowego (art. 6 k.c.).
Należy w pełni podzielić stanowisko Sądu Apelacyjnego, że strona
powodowa nie wykazała jednak tego, iż świadczenia zdrowotne, przekraczające
ustalony przez strony limit tych świadczeń w 2003 r., są świadczeniami udzielonymi
5
w warunkach określonych w art. 7 ustawy o zoz (s. 12 uzasadnienia zaskarżonego
wyroku). Za taki dowód nie można uznać w szczególności, znajdujące się w aktach
sprawy, ogólne „Rozliczenie umowy nr [...]4 z NFZ w 2003 r.” (k. 70 – 71 akt) z
zaznaczeniem, że powód wykonał świadczenie ponadlimitowe, m.in., wobec
pacjentów Oddziału Intensywnej Terapii (w wysokości 294.200 zł). Trafnie zauważył
Sąd drugiej instancji to, że potrzebę natychmiastowego udzielenia świadczeń
zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia powodowy Szpital
powinien wykazać jednak w sposób bardziej szczegółowy, ponieważ w związku
z prowadzeniem odpowiedniej dokumentacji lekarskiej dla każdego pacjenta taki
obowiązek nie jest szczególnie trudny do wykonania. W skardze kasacyjnej powód
powołuje się na ten ogólny dowód („Rozliczenie umowy”) oraz zeznania świadków,
jednakże nie formułuje w tym zakresie odpowiednio zindywidualizowanych
zarzutów kasacyjnych, pozwalających na podważenie ustaleń faktycznych
dokonane przez Sądy meriti.
Nie uzasadniony zatem pozostaje zarzut naruszenia art. 7 ustawy o zoz
w zw. z art. 56 k.c. Bezprzedmiotowy jest zarzut naruszenia art. 30 ustawy
o zawodzie lekarza i lekarza dentyście, ponieważ przepis ten nie był w ogóle
stosowany przez Sąd Apelacyjny. Za bezprzedmiotowy należało uznać także zarzut
naruszenia art. 58 § 3 k.p.c., skoro w rozpoznawanej sprawie przepis art. 7 ustawy
o zoz w ogóle nie miał zastosowania i nie było podstaw do oceny skuteczności § 18
ogólnych warunków udzielania umów o udzieleniu świadczeń zdrowotnych z punktu
widzenia tego przepisu.
Z przedstawionych względów Sąd Najwyższy oddalił skargę kasacyjną jako
nieuzasadnioną (art. 39814
k.p.c.).