Uzasadnienie z 27 lutego 2026, sygn. I C 16/21

UZASADNIENIE

Pozwem z dniu 10.11.2020 r. (data wpływu: 05.01.2021 r.) przeciwko (...) Towarzystwo (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w Ś. powódka R. C. wniosła o zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kwoty 89.300 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi w następujący sposób:

- od kwoty 1.500 zł od dnia 31.01.2018 r. do dnia zapłaty,

- od kwoty 1.500 zł od dnia 21.02.2019 r. do dnia zapłaty,

- od kwoty 1.500 zł od dnia 12.04.2019 r. do dnia zapłaty,

- od kwoty 25.000 zł od dnia 31.01.2018 r. do dnia zapłaty,

- od kwoty 8.000 zł od dnia 27.03.2018 r. do dnia zapłaty,

- od kwoty 720 zł od dnia 26.02.2019 r. do dnia zapłaty,

- od kwoty 1.080 zł od dnia 27.02.2019 r. do dnia zapłaty,

- od kwoty 50.000 zł od dnia 18.03.2020 r. do dnia zapłaty.

Ponadto, powódka wniosła o zasądzenie do pozwanego na rzecz powódki kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm prawem przepisanych oraz opłatą od pełnomocnictwa.

W uzasadnieniu pozwu wskazała, że w 2007 r. od przedstawiciela ubezpieczeniowego otrzymała ofertę zawarcia ubezpieczenie zbiorowego. Powódka została zapewniona, że fakt aktywnego leczenia stawu kolanowego nie koliduje ani z zawarciem umowy, ani tym bardziej z otrzymaniem świadczeń finansowych będących następstwem tejże choroby. Ostatecznie powódka zawarła umowę ubezpieczenia indywidualnego, a następnie zbiorowego, a poprzednie umowy ubezpieczeniowe zostały przez nią rozwiązane. Powódka w okresie 15 listopada 2017 r. do 25 lutego 2019 r. była trzykrotnie hospitalizowana. Zgodnie z treścią umowy oraz ogólnych warunków umowy pozwany powinien wypłacić powódce świadczenie z tytuły pobytu w szpitalu, ryczałtu kosztów leczenia poszpitalnego, okresu rekonwalescencji poszpitalnej, procesu rehabilitacji oraz całkowitej niezdolności powódki do świadczenia pracy. Pozwany dokonał wybiórczej wypłaty świadczeń. Powódka z grupowej umowy ubezpieczeniowej niniejszym pozwem dochodzi kwoty 4.500 zł w zakresie rekonwalescencji, 25.000 zł z tytułu niezdolności do pracy zarobkowej, 8.000 zł z tytułu operacji chirurgicznej. Z indywidualnej polisy ubezpieczeniowej powódka dochodzi zaś kwoty 1.800 zł z tytułu pobytów w szpitalu oraz 50.000 zł w związku z całkowitą i trwałą niezdolnością do pracy. Powódka przed zawarciem umowy ubezpieczenia wyraźnie i w sposób jasny przedstawiła swoją aktualną sytuację zdrowotną podając przy tym wszystkie wiadome i istniejące w chwili zawarcia umowy okoliczności dotyczące jej zdrowia. W związku z tym wyłączenia odpowiedzialności zawarte w treści OWU, na które powołuje się pozwany nie były zgodne z celem umowy ubezpieczenia, były za to sprzeczne z przepisami kodeksu cywilnego jak również rażąco naruszały interes powódki.

(pozew k. 4-20)

W odpowiedzi na pozew pozwany (...) S.A. z siedzibą w Ś. wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie od powódki na swoją rzecz kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

W uzasadnieniu zaprzeczył:

- aby był odpowiedzialny za świadczenia dochodzone pozwem,

- że w wyniku uzgodnień z agentem doszło do rozszerzenia odpowiedzialności wynikającej z umowy ubezpieczenia w ten sposób, że pozwany będzie odpowiadał również za roszczenia związane z chorobą zdiagnozowaną przed przystąpieniem do umów ubezpieczenia,

- że powódka dokonała zgłoszeń roszczeń wskazanych w uzasadnieniu odpowiedzi na pozew.

Pozwany przyznał, że łączyły go z powódką dwie umowy ubezpieczenia na życie – umowa ubezpieczenia grupowego oraz umowa ubezpieczenia indywidualnego. W zakresie roszczeń dotyczących ubezpieczenia grupowego pozwany wskazał, że:

- powódka przed wytoczeniem powództwa nie zgłosiła roszczeń z tytułu rekonwalescencji po pobycie w szpitalu w 2019 r.,

- brak jest podstaw do uznania, że zgłaszane przez powódkę zdarzenie spowodowało powstanie całkowitej i nierokującej poprawy niezdolności do wykonywania pracy zarobkowej,

- w zakresie roszczenia powódki z tytułu operacji chirurgicznej w dniu 17.11.2017 r. to jej przyczyną była choroba istniejąca co najmniej od września 2014 r. – tj. przed początkiem ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy grupowej. W związku z tym odpowiedzialność pozwanego jest w tym zakresie wyłączona.

W zakresie roszczeń dotyczących indywidualnego ubezpieczenia pozwany wskazał, że:

-wypłata świadczeń z tytułu pobytu w szpitalu dotyczyła schorzenia rozpoznanego i leczonego przed dniem objęcia ochroną ubezpieczeniową w związku z czym pozwany za to nie ponosi odpowiedzialności,

- nie ponosi odpowiedzialności z tytułu niezdolności do pracy w związku z chorobą zdiagnozowaną u ubezpieczonego przez datą zawarcia umowy dodatkowej lub której przyczyny zaistniały przed tą datą lub zdiagnozowaną w ciągu pierwszych 180 dni od zwarcia umowy dodatkowej,

- powódka nie jest całkowicie i trwale niezdolna do pracy w rozumieniu OWU Indywidualnych.

Pozwany zakwestionował również datą początkową naliczania odsetek w tym zwłaszcza roszczeń, które nie zostały zgłoszone pozwanej przez powódkę.

(odpowiedź na pozew k. 314-322).

Na rozprawie w dniu 15.11.2022 r. Sąd postanowieniem ograniczył przedmiot rozprawy do badania kwestii zasady odpowiedzialności pozwanego.

(protokół rozprawy – k. 461)

Sąd Okręgowy wyrokiem wstępnym z dnia 30.11.2022 r. uznał roszczenie powódki usprawiedliwione co do zasady. Sąd przyjął, że powódka udowodniła udzielenie przedstawicielom pozwanego pełnej informacji o swoim stanie zdrowia, a ci zapewnili ją, że jego następstwa nie będą wyłączone spod ochrony ubezpieczeniowej.

(wyrok z dnia 30.11.2022 r. – k. 463)

Od powyższego wyroku apelację wywiódł pozwany. Powódka wniosła o oddalenie apelacji w całości.

Sąd Apelacyjny w B. wyrokiem z dnia 05.10.2023 r. w sprawie(...) apelację oddalił.

(apelacja – k. 483-490, odpowiedź na apelację – k. 508-512, wyrok z dnia 05.10.2023 r. – k. 514)

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powódkę łączyła z (...) S.A. umowa grupowego dobrowolnego ubezpieczenia pracowniczego typ (...) zawarta na okres 1 roku tj. od dnia 01.09.2015 r. do dnia 31.08.2016 r. z możliwością przedłużenia na kolejny okres 1 roku zgodnie z warunkami umowy.

(dowód: dokument polisy nr (...) – k. 34-35)

W czerwcu 2017 r. w siedzibie firmy powódki- Przedsiębiorstwa (...) w Ś. pojawił się agent ubezpieczeniowy B. O. z ofertą grupowego ubezpieczenia. Powódka miała już wówczas problemy z kolanem. Nie korzystała jednak z żadnych świadczeń ubezpieczyciela (...) z tego tytułu. Nosiła się jednak z zamiarem rozszerzenia polisy w tamtym towarzystwie. Chodziło jej o objęcie nią świadczeń rehabilitacyjnych. B. O., potwierdził, że jest możliwe zawarcie polisy w dużo szerszym zakresie w towarzystwie (...), ale dodał, że musi o tym porozmawiać z X. struktury w I. z panem J. X.. Powódka miała już wtedy wynik artroskopii, zrobiony przez ortopedę, jeszcze z 2015 r. Pokazała mu ten wynik. On to przeczytał i zaproponował, że na kolejne spotkanie przyjedzie z przełożonym P. X.. Powiedział, że wg jego wiedzy zakres ubezpieczenia może również objąć polisą powódkę w trakcie toczącej się już choroby. Miała ona wówczas rozpoznane zwyrodnieniowe zapalenie stawu kolanowego. Po krótkim czasie przyjechali do niej obaj P. X. i B. O.. Była z nimi jeszcze pani L. E., która przedstawiono jako pracownicę Generali. Powódka rozmawiałam z nimi trojgiem, pokazała historię choroby. J. X. zaproponował, że najlepszym rozwiązaniem byłoby wypowiedzenie umowy z (...) i zawarcie umowy z Z. o rozszerzonym zakresie ubezpieczenia, który miała obejmować również operacje, zabiegu specjalistyczny, pobyt w szpitalu, niezdolność do pracy, ryczałt za leki.

Powódka została zapewniona przez przedstawicieli pozwanego, że fakt istniejącej choroby oraz leczenia nie wpłynie na możliwość zawarcia umowy, wypłatę świadczeń oraz zostanie ona objęta ochroną ubezpieczeniową w tym zakresie – bez wyłączenia tej jednostki chorobowej.

(dowód: zeznania świadka H. C. – k. 349v, zeznania świadka B. O. – k. 446v, zeznania powódki – k. 457v-458v).

Powódka w dniu 19.07.2017 r. podpisała wniosek o zawarcie umowy grupowego ubezpieczenia na życie dla R. i A. Przedsiębiorstw.

W dniu 16.08.2017 r. została wystawiona polisa o numerze (...). Początek okresu ubezpieczenia został określony na dzień 01.08.2017 r. Zgodnie z wystawionym dokumentem potwierdzającym zawarcie umowy grupowego ubezpieczenia zakresem jej zostały objęte m.in. :

- niezdolność do pracy zarobkowej, suma ubezpieczenia 25.000 zł,

- operacje chirurgiczne, suma ubezpieczenia 10.000 zł,

- pobyt ubezpieczonego w szpitalu, suma ubezpieczenia 20.000 zł,

- ryczałtowe pokrycie kosztów leków zaleconych po pobycie ubezpieczonego w szpitalu, suma ubezpieczenia 600 zł,

- rekonwalescencja ubezpieczonego wskutek NW i choroba, suma ubezpieczenia 5.000 zł.

W art. II zostały zdefiniowane następujące pojęcia:

- niezdolność do pracy zarobkowej jako całkowita niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawodu lub do prowadzenia działalności gospodarczej (pkt 23 – k. 43)

- rekonwalescencja jako okres powrotu ubezpieczonego do zdrowia, następujący bezpośrednio po pobycie w szpitalu, potwierdzony zwolnieniem lekarskim wydanym przez ten szpital. Do okresu rekonwalescencji nie wlicza się okresu zwolnienia lekarskiego obejmującego pobyt w szpitalu (pkt 49 – k. 43v).

Polisa zawierała odmienne ustalenia w zakresie definicji pojęcia pobytu w szpitalu (zawartego w art. II pkt 36 OWU) jako całodobowy pobyt w szpitalu na zlecenie lekarza, w celu leczenia, trwający nieprzerwanie co najmniej 1 kolejne dni (w przypadku pobytu spowodowanego chorobą), służący przywracaniu lub poprawie zdrowia. Okres pobytu liczony jest od daty przyjęcia do szpitala do daty jego wypisania ze szpitala (pkt 6 i 9 k. 196).

Zgodnie z art. XV ust. 6 pkt 2-4 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia w przypadku powstania niezdolności ubezpieczonego do pracy zarobkowej towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla umowy dodatkowej w dniu zdiagnozowania choroby lub zajścia nieszczęśliwego wypadku powodujących niezdolność do pracy, pod warunkiem, że okres niezdolności do pracy zarobkowej rozpoczął się w czasie trwania odpowiedzialności towarzystwa, ale nie później niż przed upływem 180 dni od daty zajścia zdarzenia powodującego niezdolność do pracy zarobkowej. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli niezdolność ubezpieczonego do pracy zarobkowej powstała wskutek choroby lub w następstwie nieszczęśliwych wypadków, które istniały przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej.

Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

1) choroba powodująca niezdolność nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność towarzystwa określonych w Art. XII ust. 2 pkt 1) – 7), 11), 12) lub

2) uszkodzenie ciała powodujące niezdolność nastąpiło wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność towarzystwa określonych w Art. XII ust. 2 pkt 1) – 5), 8) – 10) oraz ust. 3.

W pkt 7 wskazano, że prawo do świadczeń przysługuje, jeżeli ubezpieczony był niezdolny do pracy zarobkowej nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy, rozpoczynający swój bieg w okresie udzielania ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej. Warunkiem wypłaty świadczenia jest istnienie niezdolności do pracy zarobkowej w dacie zgłoszenia wniosku o wypłatę świadczenia i zgodnie z wiedzą medyczną brak jest pozytywnych rokowań na odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w przyszłości.

Zgodnie z art. XV ust. 16 pkt 1-6 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia zakres umowy dodatkowej obejmuje operacje chirurgiczne ubezpieczonego wykonane w okresie udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej, przeprowadzone w szpitalu bądź w warunkach ambulatoryjnych oraz wymienione w katalogu operacji chirurgicznych, stanowiącym Załącznik nr 3 do OWU. Jeżeli ubezpieczony przeszedł operację chirurgiczną towarzystwo wypłaci ubezpieczonemu świadczenie w wysokości odpowiedniej części sumy ubezpieczenia aktualnej dla umowy dodatkowej w dniu wykonania operacji chirurgicznej:

1) 100% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii A;

2) 80% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii B;

3) 60% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii C;

4) 40% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii D;

5) 20% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii E.

Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

1) choroba powodująca konieczność wykonania operacji chirurgicznej nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XII ust. 2 pkt 5) – 7), 13) lub

2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną operacji chirurgicznej nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XII ust. 2 pkt 1) – 5), 8) – 10) oraz ust. 3. 4.

Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia w związku z:

1) poddaniem się leczeniu stomatologicznemu, operacją kosmetyczną lub plastyczną z wyjątkiem przypadków gdy przeprowadzenie operacji spowodowane było koniecznością usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie odpowiedzialności towarzystwa lub choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności towarzystwa;

2) operacją zmiany płci, pozbawienia płodności, usunięcia ciąży, sztucznego zapłodnienia lub innego sposobu leczenia niepłodności;

3) operacją która miała na celu pobranie narządów lub tkanek do przeszczepu;

4) operacją która była wykonana w celach diagnostycznych lub która miała na celu usunięcie ciał obcych metodą endoskopową;

5) operacją której przyczyna została zdiagnozowana lub leczona przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 5. 5.

jeżeli przyczyna przeprowadzenia operacji chirurgicznej ubezpieczonego została zdiagnozowana lub leczona przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej, towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:

1) przyczyna przeprowadzenia operacji chirurgicznej ubezpieczonego zaszła, została zdiagnozowana lub leczona w okresie obejmowania ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej ubezpieczonego;

2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej ubezpieczonego zakończyła się;

3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej ubezpieczonego a datą przystąpienia do umowy dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.

niezależnie od liczby przeprowadzonych operacji chirurgicznych, jeżeli konieczność ich przeprowadzenia wynikała z tej samej przyczyny, tj. tej samej choroby lub tego samego nieszczęśliwego wypadku, towarzystwo wypłaci jedno świadczenie – za pojedynczą operację chirurgiczną, w związku z którą wysokość świadczenia ustalonego zgodnie z postanowieniami pkt 2 jest najwyższa.

Operacja „całkowita bezcementowa protezoplastyka stawu kolanowego” zakwalifikowana jest do operacji chirurgicznej z kategorii B.

Zgodnie z art. XV ust. 24 pkt. 3-6 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia zakres umowy dodatkowej obejmuje rekonwalescencję następującą bezpośrednio po pobycie ubezpieczonego w szpitalu. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu za każdy dzień pobytu na rekonwalescencji świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla umowy dodatkowej w pierwszym dniu rekonwalescencji, jeżeli pobyt ubezpieczonego w szpitalu poprzedzający rekonwalescencję ubezpieczonego:

1) miał miejsce w okresie odpowiedzialności towarzystwa oraz

2) trwał nieprzerwanie co najmniej 14 dni.

Towarzystwo wypłaci ubezpieczonemu świadczenie z tytułu umowy dodatkowej w związku z pobytami ubezpieczonego na rekonwalescencji nieprzekraczającymi 30 dni w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego oraz 60 dni w ciągu jednego roku polisowego.

Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:

1) nieszczęśliwy wypadek powodujący pobyt ubezpieczonego na rekonwalescencji nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność towarzystwa określonych w Art. XII ust. 2 pkt 1) – 5), pkt 8) – 10).

2) choroba powodująca pobyt ubezpieczonego na rekonwalescencji nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność towarzystwa określonych w Art. XII ust. 2 pkt 5) – 7), 11) – 12).

W art. XII ust. 2 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia postanowiono, że o ile umowa dodatkowa tak stanowi, towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe powstało w wyniku:

1) aktywnego i dobrowolnego uczestnictwa w wojnie, działaniach wojennych lub stanu wojennego, w aktach przemocy, terroryzmu, zamieszkach lub rozruchach społecznych;

2) popełnienia czynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa;

3) prowadzenia pojazdu bez określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia danego pojazdu lub prowadzenia pojazdu w stanie po spożyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, prowadzenia pojazdu, który nie posiada aktualnego badania technicznego lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie do ruchu, co miało wpływ na zajście zdarzenia ubezpieczeniowego;

4) samookaleczenia, usiłowania popełnienia samobójstwa lub w przypadku śmierci ubezpieczonego/współmałżonka/dziecka/rodzica/ teścia w wyniku samobójstwa popełnionego w pierwszym roku od początku odpowiedzialności w stosunku do tego ubezpieczonego/ współmałżonka/dziecka/rodzica/teścia;

5) spożycia alkoholu, nadużywania alkoholu, alkoholizmu, pozostawania pod wpływem narkotyków lub substancji psychotropowych niezaleconych przez lekarza, środków odurzających lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii;

6) poddania się eksperymentowi medycznemu lub zabiegowi o charakterze medycznym, przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych;

7) świadomego nieskorzystania z porady lekarskiej, nieprzestrzegania wskazań i zaleceń lekarskich;

8) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przebywania przez ubezpieczonego na pokładzie samolotu linii lotniczych innych niż przewoźnika lotniczego w rozumieniu obowiązujących przepisów prawa lotniczego, z wyjątkiem zdarzeń powodujących śmierć ubezpieczonego wskutek wypadku lotniczego zaistniałego podczas przebywania przez ubezpieczonego na pokładzie śmigłowca lub samolotu pasażerskiego posiadającego świadectwo zdatności do lotu i pilotowanego przez licencjonowanego pilota:

a) będącego własnością ubezpieczającego lub ubezpieczonego,

b) podczas przewozu czarterowego wykonywanego na podstawie umowy z przewoźnikiem lotniczym uprawnionym do wykonywania przewozów lotniczych,

pod warunkiem, że statek powietrzny spełnia warunki bezpieczeństwa określone w aktualnie obowiązujących przepisach prawnych w sprawie bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych;

9) uprawiania sportów o charakterze ekstremalnym: kolarstwa ekstremalnego, wspinaczki wysokogórskiej, narciarstwa i snowboardingu ekstremalnego, spływów sportowych, spadochroniarstwa, paralotniarstwa, motolotniarstwa, bungee, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, parkur, buggykitingu, windsurfingu, kitesurfingu, raftingu, jazdy quadami, ekstremalnej jazdy na motocyklu, off-roadu, uczestniczeniu w rajdach przeprawowych i samochodowych oraz sportów powstałych na bazie wcześniej wymienionych sportów;

10) uprawiania przez ubezpieczonego sportu wyczynowego lub uczestnictwa w zawodach z użyciem pojazdów kołowych, koni, łodzi lub nart wodnych, przy czym zawody oznaczają zorganizowaną formę rywalizacji sportowej w celu osiągnięcia nagrody lub wyniku sportowego i organizowane są przez jednostki uprawnione na podstawie przepisów prawa;

11) choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych oraz ich skutków;

12) wad wrodzonych i schorzeń będących ich skutkiem;

13) choroby (...) lub zakażenia wirusem HIV.

(dowód: wniosek o zawarcie umowy grupowego ubezpieczenia, certyfikat grupowego ubezpieczenia na życie dla małych i średnich firm, polisa nr (...), deklaracja przystąpienia do ubezpieczenia grupowego – akta szkody (płyta CD) – k. 326 oraz k. 194-199 i k. 347 i k. 373-375, ogólne warunku ubezpieczenia - akta szkody (płyta CD) – k. 326 oraz k. 36-89)

Powódka w dniu 19.07.2017 r. złożyła wniosek o zawarcie umowy indywidualnej ubezpieczenia na życie – suma ubezpieczenia 50.000 zł oraz umów dodatkowych obejmujących zakresem:

- poważna operacja, suma ubezpieczenia 20.000 zł,

- zabiegi specjalistyczne, suma ubezpieczenia 10.000 zł,

- pobyt w szpitalu, suma ubezpieczenia 15.000 zł,

- całkowita niezdolność do pracy 50.000 zł,

- czasowa niezdolność do pracy 30.000 zł.

W dniu 24.07.2017 r. została wystawiona polisa o numerze (...) i z tym dniem rozpoczął się okres ochrony ubezpieczeniowej. Zawarta umowa ubezpieczeniowa była zgodna z zakresem wniosku o zawarcie ubezpieczenia z dnia 19.07.2017 r.

Zgodnie z § 11 ust. 2 pkt 9 ogólnych warunków ubezpieczenia dodatkowego na wypadek pobytu w szpitalu (k.121v) towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w szpitalu, jeżeli był następstwem schorzeń lub stanów zdiagnozowanych lub leczonych u ubezpieczonego przed dniem objęcia ochroną ubezpieczeniową z tytułu umowy dodatkowej. W § 12 ust. 1 wskazano, że w przypadku pobytu w szpitalu Towarzystwo wypłaci ubezpieczonemu za każdy dzień pobytu w szpitalu, określony w tabeli nr 1 procent sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej, aktualnej w dniu wystąpienia zdarzenia. Zgodnie z tabelą za 1-4 dzień pobytu w szpitalu 0,3%, 5-14 dzień pobytu w szpitalu 0,6% oraz od 15 dnia pobytu w szpitalu 0,5%.

W § 11 pkt 9 OWU (k.126) wskazano, że towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności z tytułu całkowitej niezdolności do pracy, jeżeli powstała w związku z chorobą zdiagnozowaną u Ubezpieczonego przed datą zawarcia Umowy dodatkowej lub której przyczyny zaistniały przed tą datą bądź zdiagnozowaną w ciągu pierwszych 180 dni od daty zawarcia Umowy dodatkowej.

Zgodnie z § 2 pkt 1 ogólnych warunków ubezpieczenia dodatkowego na wypadek całkowitej niezdolności do pracy (k. 125) całkowita niezdolność do pracy definiowana jest jako spowodowana uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia zaistniałym w czasie trwania ochrony ubezpieczeniowej całkowita i trwała niezdolność Ubezpieczonego do wykonywania jakiejkolwiek pracy, z tytułu której mógłby otrzymywać wynagrodzenie lub która przynosiłaby dochód, lub całkowita i trwała niezdolność ubezpieczonego do prowadzenia działalności gospodarczej lub rolniczej, która przynosiłaby dochód.

Ogólne warunku ubezpieczenia w § 12 ust. 2 przewidywały, że towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu całkowitej niezdolności do pracy pod warunkiem, że ubezpieczony był całkowicie niezdolny do pracy nieprzerwanie przez 12 miesięcy, który rozpoczął się w okresie ochrony ubezpieczeniowej i przed rocznicą polisy, w której wiek ubezpieczonego wyniesie 67 lat oraz pod warunkiem, że całkowita niezdolność do pracy istnieje w chwili zgłoszenia wniosku o wypłatę świadczenia i zgodnie z wiedzą medyczną brak jest pozytywnych rokowań dotyczących odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy zarobkowej.

Powódka otrzymała pismo z dnia 11.06.2018 r. informujące o wartości wykupu polisy na dzień 08.06.2018 r. wraz z pouczeniem o możliwości odstąpienia od umowy w terminie 60 dni od otrzymania przesłanej informacji.

(dowód: wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia indywidualnego, polisa nr (...) , pismo pozwanej z dnia 24.07.2017 r. wraz z załącznikami – akta szkody (płyta CD) – k. 326 oraz k. 207-209 i k. 342-346 i k. 372, pismo pozwanego z dnia 11.06.2018 r. – k. 205-206, ogólne warunku ubezpieczenia - akta szkody (płyta CD) – k. 326 oraz k. 91-151)

Powódka w dniu 04.09.2017 r. podpisała oświadczenie o wypowiedzeniu umowy ubezpieczenia dobrowolnego dotyczącego polisy nr (...) zawartej z (...) S.A. na okres od 03.12.2016 r. do 02.12.2017 r.

(dowód: oświadczenie o wypowiedzeniu umowy ubezpieczenia dobrowolnego – k. 33)

Powódka w okresie 15.11.2017 r. do 29.11.2017 r. przebywała na Oddziale Ortopedii i Reumoortopedii (...) Publicznego Szpitala (...) w I.. U powódki została rozpoznana pierwotna obustronna gonartoza. W dniu 17.11.2017 r. powódce została wykonana endoplastyka całkowita prawego stawu kolanowego.

Powódka przebywała na zwolnieniu lekarskim w okresie 15.11.2017 r. do 07.02.2018r. a następnie od dnia 08.02.2018 r. do 06.04.2018 r.

Pozwany przyznał powódce świadczenie z tytułu Grupowej Umowy Ubezpieczeniowej – w kwocie 2.900 zł za pobyt powódki w szpitalu w okresie 15.11.2017 r. do 29.11.2017 r. oraz w kwocie 600 zł w związku z pokryciem ryczałtowych kosztów leku zleconych po pobycie w szpitalu. Ponadto, powódce zostało wypłacone również świadczenie w kwocie 1.100 zł z tytułu indywidualnej umowy dodatkowej dotyczącej rekonwalescencji za okres 30 dni od 29.11.2017 r. do 29.12.2017 r.

Pozwany decyzją z dnia 13.06.2018 r. odmówił wypłaty świadczenia z Grupowej Umowy Ubezpieczeniowej z tytułu rekonwalescencji. Powódka złożyła odwołanie od powyższej decyzji. Pozwany decyzją z dnia 28.06.2018 r. przyznał powódce świadczenie w kwocie 1500 zł. Kwota została wypłacona w dniu 29.06.2018 r.

Powódka zgłosiła również roszczenie o wypłatę świadczenia z tytułu operacji chirurgicznej w dniu 17.11.2017 r. w ramach grupowej umowy ubezpieczeniowej. Pozwany decyzją z dnia 29.01.2018 r. odmówił wypłaty świadczenia.

Pozwany decyzją z dnia 26.02.2018 r. odmówił powódce wypłaty świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu w okresie 15.11.2017 r. do 29.11.2017 r. w ramach indywidualnej umowy ubezpieczenia.

(dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego (...) I. – k. 152-157, zaświadczenie (...) – k. 161 oraz k. 175, pismo pozwanego z dnia 31.01.2018 r. – k. 158-159, potwierdzenie przelewu na kwotę 3.500 zł – k. 160, decyzja z dnia 13.06.2018 r. – k. 167-168, odwołanie – k. 165, decyzja z dnia 26.08.2018 r. – k. akta szkody (płyta CD) – k. 326, potwierdzenie przelewu – k. 171, decyzja z dnia 26.02.2018 r. – k. 190-191 oraz k. 200-201, decyzja z dnia 27.03.2018 r. – k. 192-193, decyzja z dnia 29.01.2018 r., decyzja z dnia 25.02.2019 r.– akta szkody (płyta CD) – k. 326)

Powódka w okresie 22.03.2018 r. do 19.04.2018 r. przebywała na uzdrowiskowej rehabilitacji dla dorosłych w 22 (...) Szpitalu (...) w K..

Powódka przebywała na zwolnieniu lekarskim w okresie 08.02.2018 r. do 29.05.2018r.

(dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego z 22 (...) Szpitala (...) – k. 162, zaświadczenie o stanie zdrowia – k. 163-164, zaświadczenie (...) – k. 175-177)

Powódka w dniu 14.05.2018 r. zgłosiła szkodę pozwanemu z tytułu polisy grupowej z tytułu pobytu w szpitalu, rekonwalescencji, operacji chirurgicznej, zabiegów specjalistycznych, niezdolności do pracy zarobkowej i samodzielnej egzystencji oraz rehabilitacji medycznej. W tym samym dniu powódka zgłosiła pozwanemu szkodę z tytułu polisy indywidualnej z tytułu pobytu w szpitalu, operacji chirurgicznej, zabiegów specjalistycznych, niezdolności do pracy zarobkowej i samodzielnej egzystencji.

Pozwany odmówił wypłaty powódce świadczenia z tytułu niezdolności do pracy z obu polis.

(dowód: korespondencja powódki z pozwanym - akta szkody (płyta CD) – k. 326)

W okresie od 07.01.2019 r. do 15.01.2019 r. powódka przebywała w (...) Szpitalu (...) z polikliniką SPZOZ w U.. Przyczyną pobytu były dolegliwości bólowe prawego stawu kolanowego, podudzia prawego, uczucie kłucia całego ciała.

Powódka w dniu 21.02.2019 r. zgłosiła pozwanemu szkodę w związku z pobytem w szpitali w wyżej wymienionym okresie.

Pozwana decyzją z dnia 27.02.2019 r. odmówiła wypłaty powódce świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu w okresie 07.01.2019 r. do 15.01.2019 r.

(dowód: decyzja z dnia 27.02.2019 r. – k. 202-203, zgłoszenie szkody z dnia 21.02.2019 r. - akta szkody (płyta CD) – k. 326, karta informacyjna leczenia szpitalnego – k. - akta szkody (płyta CD) – k. 326)

Powódka w okresie 13.02.2019 r. do 25.02.2019 r. przebywała na Oddziale Ortopedii i Reumoortopedii (...) Publicznego Szpitala (...) w I.. U powódki zostało rozpoznane mechaniczne powikłanie wewnętrznych protez stawów. W dniu 15.02.2019 r. została wykonana operacja rewizyjna kolana oraz w dniu 25.02.2019 r. endoprotezoplastyka rewizyjna całkowita kolana.

(dowód: karta informacyjna leczenia szpitalnego (...) I. – k. 178-181, akta szkody (płyta CD) – k. 326)

W dniu 21.05.2018 r. lekarz orzecznik ZUS wydał orzeczenie, w którym ustalił, że powódka jest niezdolna do pracy. W związku z rokowaniem odzyskania zdolności do pracy w ocenie orzecznika istniały okoliczności uzasadniające ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego na okres 4 miesięcy licząc od daty ustania uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego.

ZUS decyzją z dnia 08.06.2018 r. przyznał powódce prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 30.05.2018 r. do 27.08.2018 r.

W dniu 19.10.2018 r. lekarz orzecznik ZUS wydał orzeczenie, w którym ustalił, że powódka jest niezdolna do pracy. W związku z rokowaniem odzyskania zdolności do pracy w ocenie orzecznika istniały okoliczności uzasadniające ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego na okres 6 miesięcy licząc od daty ustania uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego.

Decyzją z dnia 26.10.2018 r. ZUS przyznał powódce prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 27.09.2018 r. do 25.03.2019 r.

Następnie, w dniu 08.07.2019 r. lekarz orzecznik ZUS ustalił, że powódka jest całkowicie niezdolna do pracy do 31.07.2020 r. Jako datę powstania całkowitej niezdolności do pracy wskazał datę 13.02.2019 r.

(dowód: orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z dnia 19.10.2018 r. – k. 184-185, decyzja z dnia 26.10.2018 r., decyzja z dnia 08.06.2018 r. decyzja z dnia 21.05.2018 r. - akta szkody (płyta CD) – k. 326, orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z dnia 08.07.2019 r. – k. 186-187)

W dniu 18.08.2020 r. została przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych wydana decyzja o ponownym ustaleniu powódce prawa do renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy w kwocie 1.481,34 zł.

(dowód: decyzja ZUS z dnia 18.08.2020 r. – k. 31)

Powódka prowadziła przez cały okres leczenia oraz w chwili obecnej działalność gospodarczą i osiągała z tego tytułu dochód. Przedmiot działalności to pełnienie usług turystycznych i artystycznych. W związku z sytuacją zdrowotną powódki obowiązki zawodowe wykonywali pracownicy lub osoby trzecie.

(dowód: oświadczenie powódki k. 188-189, zeznania powódki – k. 458v)

B. powódki w zakresie stawu kolanowego jest utrwalony, tam gdzie utrzymuje się przykurcz stawu. Zakres ruchomości stawku kolanowego jest bardzo dobry – wyprost jest pełny, a zgięcie do 95 stopni. Deficyt wynosi ok. 15 stopni, gdyż zgięcie stawu kolanowego to ok. 110 stopni. Przykurcz ten nie wpływa istotnie na wydolność chodu powódki. Blizna o długości 27 cm nie wpływa na wydolność chodu. Końcowy wynik leczenia powódki jest bardzo dobry,

(dowód: opinia biegłego sądowego P. Z. – k. 570, opinia uzupełniająca biegłego sądowego P. Z. – k. 589)

Powódka w trakcie leczenia tj. po wykorzystaniu świadczenia rehabilitacyjnego była całkowicie niezdolna do pracy zarobkowej. Niezdolność ta związana była z dysfunkcją narządu ruchu, utrzymującym się mimo leczenia zabiegowego i rehabilitacji.

Przeprowadzony w marcu 2021 r. zabieg wymiany protezy zakończył się dobrym efektem terapeutycznym. Od chwili zakończenia rekonwalescencji po zabiegu wymiany protezy powódka stała się osobą częściowo niezdolną do pracy zarobkowej. Obecny stan funkcjonalny narządu ruchu powódki nie daje podstaw do orzeczenia o niezdolności do pracy.

(dowód: opinia biegłej sądowej T. M. – k. 607-610, opinia uzupełniająca biegłej sądowej T. M. k. 642-644)

Sąd zważył, co następuje:

Wyrokiem wstępnym z dnia 30.11.2022 r. Sąd uznał roszczenie powódki usprawiedliwione co do zasady.

Pozwany wywiódł apelację od ww. wyroku. Sąd Apelacyjny w B. wyrokiem z dnia 05.10.2023 r. w sprawie apelację oddalił.

W związku z tym, na dalszym etapie postępowania sądowego konieczne stało się ustalenie czy wysokość dochodzonego przez powódkę roszczenia znajduje uzasadnienie w zgromadzonym materiale dowodowym. Sąd dokonał ustaleń faktycznych w sprawie w oparciu o załączone do akt i niekwestionowane przez strony dokumenty, opinie biegłych sądowych oraz zeznania powódki i świadków w zakresie w jakim były zbieżne z złożonymi do akt sprawy dokumentami.

Z uwagi na to, że pozwany kwestionował stan zdrowia powódki oraz zdolność do pracy, został dopuszczony dowód z opinii biegłych sądowych z zakresu ortopedii oraz medycyny pracy.

Opinia z zakresu ortopedii została sporządzona przez biegłego sądowego lek. P. Z. , zaś z zakresu medycyny pracy przez dr n. med. T. M.. Strony złożyły zastrzeżenia co do ich treści oraz wniosków w nich zawartych. Wobec tego biegli sądowi wydali opinie uzupełniające. W ocenie Sądu przedmiotowe opinie są jasne, pełne oraz korespondują z zgromadzonym w sprawie materiałem dowodowym, a wnioski w nich zawarte są logiczne oraz zgodne z doświadczeniem życiowym.

W tym miejscu zaznaczyć należy, że powódka umowy ubezpieczenia zawarła jako przedsiębiorca, w związku z prowadzoną działalność gospodarczą. Wobec tego, nie jest zasadne stosowanie wobec powódki pro konsumenckiej wykładni postanowień zawartych umów ubezpieczeniowych.

Prawomocnie zostało przesądzone to, że problemy zdrowotne związane z prawym stawem kolanowym powódki nie zostały wyłączone spod ochrony ubezpieczeniowej. Wobec tego pozwany nie może powoływać się na brak swojej odpowiedzialności z samego faktu zaistnienia schorzeń powódki. Tym samym zawarte przez strony umowy ubezpieczeniowe dotyczą również roszczeń zgłoszonych przez powódkę w niniejszym postępowaniu. Jednakże, pozwany wskazywał, że nie zostały spełnione warunki ubezpieczenia wymagane do wypłaty żądanych świadczeń. Z tego względu na dalszym etapie postępowania konieczne jest dla każdego z żądań powódki ustalenie czy zostały spełnione przesłanki z zawartych umów. Następnie, w przypadku pozytywnej odpowiedzi należy ustalić, w jakiej wysokości przysługuje powódce świadczenie.

Powódkę z pozwanym łączyła grupowa umowa ubezpieczeniowa oraz indywidualna umowa ubezpieczeniowa. Powódka z ubezpieczenia grupowego w niniejszym postępowaniu dochodziła świadczeń z tytułu:

- rekonwalescencji,

- operacji chirurgicznej,

- niezdolności do pracy.

Z ubezpieczenia indywidualnego powódka domagała się świadczeń z tytułu:

- pobytu w szpitalu,

- niezdolności do pracy.

Dla porządku należy wyjaśnić, że w pierwszej kolejności zostaną omówione świadczenia z ubezpieczenia grupowego z tytułu rekonwalescencji i operacji chirurgicznej. Następnie ocenie będzie podlegać świadczenie z ubezpieczenia indywidualnego z tytułu pobytu w szpitalu. Na końcu zaś, zostaną wspólnie omówione z obu umów ubezpieczenia roszczenia powódki z tytułu niezdolności do pracy.

I.  Ubezpieczenie grupowe

A)  Świadczenie z tytułu rekonwalescencji

Powódka domagała się zapłaty od pozwanego świadczenia z tytułu rekonwalescencji w kwocie:

- 1.500 zł w związku z pobytem w szpitalu w okresie od 15.11.2017 r. do 29.11.2017 r.

- 1.500 zł w związku z pobytem w szpitalu w okresie od 07.01.2019 r. do 15.01.2019 r.

- 1.500 zł w związku z pobytem w szpitalu w okresie od 13.02.2019 r. do 25.02.2019 r.

Do powyższych świadczeń zastosowanie miały postanowienia Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla R. i A. Firm (...) (OWU) zawarte w art. XV ust. 24. W pkt 3-6 OWU wskazano, że zakres umowy dodatkowej obejmuje rekonwalescencję następującą bezpośrednio po pobycie ubezpieczonego w szpitalu. Towarzystwo zobowiązane jest wypłacić Ubezpieczonemu za każdy dzień pobytu na rekonwalescencji świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla umowy dodatkowej w pierwszym dniu rekonwalescencji, jeżeli pobyt ubezpieczonego w szpitalu poprzedzający rekonwalescencję ubezpieczonego:

1) miał miejsce w okresie odpowiedzialności towarzystwa oraz

2) trwał nieprzerwanie co najmniej 14 dni.

W niniejszej sprawie bezsprzecznie wszystkie trzy pobyty powódki w szpitalu miały miejsce w okresie odpowiedzialności towarzystwa. Pierwszy pobyt był od 15.11.2017 r. do 29.11.2017 r. czyli trwał 14 dni, drugi pobyt był od 07.01.2019 r. do 15.01.2019 r. czyli trwał 9 dni, a trzeci pobyt był od 13.02.2019 r. do 25.02.2019 r. czyli trwał 13 dni. Powyższe oznacza, że wyłącznie w przypadku pobytu w szpitalu od 15.11.2017 r. do 29.11.2017 r. zostały spełnione przesłanki wskazane w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. To oznacza, że oba pobytu w szpitalu 2019 r. były zbyt krótkie, aby zostało przyznane za nie świadczenie. W szczególności, że w OWU zostało wskazane, że zakres umowy dodatkowej obejmuje rekonwalescencję następującą bezpośrednio po pobycie ubezpieczonego w szpitalu. W art. II OWU zostało zdefiniowane pojęcie „rekonwalescencja” jako okres powrotu ubezpieczonego do zdrowia, następujący bezpośrednio po pobycie w szpitalu, potwierdzony zwolnieniem lekarskim wydanym przez ten szpital. Do okresu rekonwalescencji nie wlicza się okresu zwolnienia lekarskiego obejmującego pobyt w szpitalu. Czyli okres pobytu w szpitalu nie podlega sumowaniu, a tym samym należało oba pobyty w szpitalu w 2019 r. traktować odrębnie.

Tym samym powódce przysługiwało świadczenie z tytułu rekonwalescencji w związku z pobytem w szpitalu od 15.11.2017 r. do 29.11.2017 r. Zgodnie z OWU świadczenie przysługiwało maksymalnie za 30 dni w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego oraz 60 dni w ciągu jednego roku polisowego. Suma ubezpieczenia powódki z tytułu wynosiła 5.000 zł. Za jeden dzień rekonwalescencji należne było świadczenie w kwocie 1% sumy ubezpieczenia czyli 50 zł (5000 zł x 1%). Powódka udokumentowało zwolnieniem lekarskim rekonwalescencję w za maksymalny czas tj. 30 dni. Z powyższego wynika, że powódce przysługuje świadczenie z tego tytułu w kwocie 1.500 zł.

Niemniej jednak, zebrany w niniejszej sprawie materiał dowodowy nie pozwala na zasądzenie powyższej kwoty ponieważ powódka to świadczenie już otrzymała w dniu 29.06.2018 r. Rzeczywiście pozwany pismem z dnia 13.06.2018 r. odmówił wypłaty, jednak na skutek odwołania powódki zmienił decyzję w dniu 28.06.2018 r. Decyzja ta znajduje się w aktach szkody (płyta CD – k. 326). Potwierdzenie otrzymania powyższej kwoty zostało załączone do pozwu (k. 171). Powódka oznaczyła ten dokument odręczoną adnotacją „kwota otrzymana za rehabilitację w K.”. Jednak na dokumencie tym w pozycji „Szczegóły płatności” widnieje zapis (...). Wskazany numer widnieje również na decyzji dotyczącej właśnie świadczenia z tytułu rekonwalescencji w związku z pobytem w szpitalu od 15.11.2017 r. do 29.11.2017 r. Powódka otrzymała już świadczenia we właściwej wysokości z tytułu rekonwalescencji w związku z pobytem w szpitalu od 15.11.2017 r. do 29.11.2017 r. wobec tego jej żądanie z tego tytułu jest niezasadne.

Podsumowując, powódka w okresie od 07.01.2019 r. do 15.01.2019 r. oraz od 13.02.2019 r. do 25.02.2019 r. nie przebywała w szpitalu przez 14 dni, co oznacza, że nie został spełniony wymóg uprawniający do otrzymania dochodzonego świadczenia. Sąd, wobec nie spełnienia przesłanek określonych w art. XV ust. 24 Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla R. i A. Firm (...) w zw. z art. 805 § 1 k.c. oddalił żądanie powódki, o czym orzekł jak w punkcie II wyroku.

Wymóg pobytu przez 14 dni w szpitalu został spełniony co do okresu 15.11.2017 r. do 29.11.2017 r. jednak powódka za ten okres świadczenie otrzymała już przed wniesieniem pozwu. Sąd oddalił żądanie z powyższego tytułu jako nieudowodnione, o czym orzekł jak w punkcie II wyroku, w oparciu o art 805 § 1 k.c. w zw. z art. 6 k.c.

B)  Świadczenie z tytułu operacji chirurgicznej

Powódka domagała się zapłaty od pozwanego świadczenia z tytułu operacji chirurgicznej w kwocie 8.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 27.03.2018 r. do dnia zapłaty.

Do powyższego świadczenia zastosowanie miały postanowienia Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla R. i A. (...) (OWU) zawarte w art. XV ust. 16 pkt 1-6. Zgodnie z OWU zakres umowy dodatkowej obejmuje operacje chirurgiczne ubezpieczonego wykonane w okresie udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej, przeprowadzone w szpitalu bądź w warunkach ambulatoryjnych oraz wymienione w katalogu operacji chirurgicznych, stanowiącym Załącznik nr 3 do OWU. Jeżeli ubezpieczony przeszedł operację chirurgiczną towarzystwo wypłaci ubezpieczonemu świadczenie w wysokości odpowiedniej części sumy ubezpieczenia aktualnej dla umowy dodatkowej w dniu wykonania operacji chirurgicznej:

1) 100% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii A;

2) 80% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii B;

3) 60% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii C;

4) 40% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii D;

5) 20% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii E.

Powódka w dniu 17.11.2017 r. przeszła operację, która przez pozwanego została zakwalifikowana jako „całkowita bezcementowa protezoplastyka stawu kolanowego”. Powódka nie kwestionowała powyższej kwalifikacji. Zgodnie z załącznikiem nr 3 do OWU tego rodzaju operacja zalicza się do kategorii B. Pozwany nie kwestionował faktu przebycia przez powódkę operacji.

Prawomocnie zostało ustalone, że problemy zdrowotne związane z prawym stawem kolanowym powódki nie zostały wyłączone spod ochrony ubezpieczeniowej.

Suma ubezpieczenia z tego tytułu w zawartej umowie ubezpieczenia wynosiła 10.000 zł. Co oznacza, że powódce przysługuje świadczenie w kwocie 80% sumy ubezpieczenia czyli 8.000 zł (10.000 zł x 80%). Żądana przez powódkę kwota jest zgodna z ogólnymi warunkami zawartej umowy ubezpieczenia.

Sąd wobec spełnienia przesłanek określonych w art. XV ust. 16 pkt 1-6 Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla R. i A. Firm (...) w zw. z art. 805 § 1 k.c. zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 8.000 zł, o czym orzekł jak w punkcie I wyroku.

II.  Ubezpieczenie indywidualne

Świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu

Powódka domagała się zapłaty od pozwanego świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu w kwocie:

- 720 zł w związku z pobytem w szpitalu w okresie od 15.11.2017 r. do 29.11.2017 r.

- 420 zł w związku z pobytem w szpitalu w okresie od 07.01.2019 r. do 15.01.2019 r.

- 660 zł w związku z pobytem w szpitalu w okresie od 13.02.2019 r. do 25.02.2019 r.

Do powyższych świadczeń zastosowanie miały postanowienia Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na Życie ProFamilia (OWU). Zgodnie z § 12 ust. 1 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Dodatkowego na wypadek pobytu w szpitalu (k. 120v-121v) wskazano, że w przypadku pobytu w szpitalu Towarzystwo wypłaci ubezpieczonemu za każdy dzień pobytu w szpitalu, określony w tabeli nr 1 procent sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej, aktualnej w dniu wystąpienia zdarzenia. Zgodnie z tabelą za 1-4 dzień pobytu w szpitalu 0,3%, 5-14 dzień pobytu w szpitalu 0,6% oraz od 15 dnia pobytu w szpitalu 0,5%.

Suma ubezpieczenia z tego tytułu została ustalona w polisie na 15.000 zł.

Fakt pobytu powódki w szpitalu jest bezsprzeczny. Prawomocnie zostało ustalone, że problemy zdrowotne związane z prawym stawem kolanowym powódki nie zostały wyłączone spod ochrony ubezpieczeniowej.

W celu ułatwienia dalszych wyliczeń Sąd ustalił, zgodnie z tabelą że:

- za 1-4 dzień pobytu przysługuje ubezpieczonemu 0,3% sumy ubezpieczenia czyli 45 zł za każdy dzień (15.000 zł x 0,3%),

- za 5-14 dzień pobytu przysługuje ubezpieczonemu 0,6% sumy ubezpieczenia czyli 90 zł za każdy dzień (15.000 zł x 0,6%),

- za od 15 dnia pobytu przysługuje ubezpieczonemu 0,5% sumy ubezpieczenia czyli 75 zł za każdy dzień (15.000 zł x 0,5%).

Pierwszy wskazany przez powódkę pobyt w szpitalu w okresie 15.11.2017 r. do 29.11.2017 trwał 14 dni. Oznacza to, że powódce przysługuje następujące świadczenie:

- za pierwsze 4 dni pobytu w kwocie 180 zł (4 x 45 zł),

- za dzień od 5 do 14 dnia pobytu w kwocie 900 zł (10 x 90 zł),

łącznie 1.080 zł.

Powódka w pozwie na k. 15 wskazała, że za wskazany wyżej okres domaga się kwoty 720 zł. Z tego względu Sąd, będąc związanym żądaniem pozwu, wobec spełnienia przesłanek określonych w § 12 ust. 1 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Dodatkowego Na Wypadek Pobytu w Szpitalu w zw. z art. 805 § 1 k.c. zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 720 zł, o czym orzekł jak w punkcie I wyroku.

Drugi wskazany przez powódkę pobyt w szpitalu w okresie 07.01.2019 r. do 15.01.2019r. trwał 9 dni. Oznacza to, że powódce przysługuje następujące świadczenie:

- za pierwsze 4 dni pobytu w kwocie 180 zł (4 x 45 zł),

- za dzień od 5 do 9 dnia pobytu w kwocie 450 zł (5 x 90 zł),

łącznie 630 zł.

Powódka w pozwie na k. 15 wskazała, że za wskazany wyżej okres domaga się kwoty 420 zł. Z tego względu Sąd, będąc związanym żądaniem pozwu, wobec spełnienia przesłanek określonych w § 12 ust. 1 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Dodatkowego Na Wypadek Pobytu w Szpitalu w zw. z art. 805 § 1 k.c. zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 420 zł, o czym orzekł jak w punkcie I wyroku.

Trzeci wskazany przez powódkę pobyt w szpitalu w okresie od 13.02.2019 r. do 25.02.2019 r. trwał 13 dni. Oznacza to, że powódce przysługuje następujące świadczenie:

- za pierwsze 4 dni pobytu w kwocie 180 zł (4 x 45 zł),

- za dzień od 5 do 13 dnia pobytu w kwocie 810 zł (9 x 90 zł),

łącznie 990 zł.

Powódka w pozwie na k. 15 wskazała, że za wskazany wyżej okres domaga się kwoty 660 zł. Z tego względu Sąd będąc związanym żądaniem pozwu, wobec spełnienia przesłanek określonych w § 12 ust. 1 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Dodatkowego Na Wypadek Pobytu w Szpitalu w zw. z art. 805 § 1 k.c. zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 660 zł, o czym orzekł jak w punkcie I wyroku.

III.  Ubezpieczenie grupowe i indywidualne – świadczenie z tytułu niezdolności do pracy zarobkowej.

Powódka w niniejszym postępowaniu dochodzi świadczenia z tytułu niezdolności do pracy w kwocie 25.000 zł w ramach ubezpieczenia grupowego oraz świadczenia z tytułu całkowitej niezdolności do pracy w kwocie 50.000 zł z tytułu ubezpieczenia indywidualnego.

W Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla R. i Średnich Firm (...) zdefiniowano niezdolność do pracy zarobkowej jako całkowita niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawodu lub do prowadzenia działalności gospodarczej (art. II pkt 23 – k. 43). W art. XV ust. 6 pkt 7 OWU wskazano, że prawo do świadczeń przysługuje, jeżeli ubezpieczony był niezdolny do pracy zarobkowej nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy, rozpoczynający swój bieg w okresie udzielania ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej. Warunkiem wypłaty świadczenia jest istnienie niezdolności do pracy zarobkowej w dacie zgłoszenia wniosku o wypłatę świadczenia i zgodnie z wiedzą medyczną brak jest pozytywnych rokowań na odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w przyszłości .

W Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na Życie ProFamilia (ubezpieczenie indywidualne) zdefiniowano całkowitą niezdolność do pracy jako spowodowaną uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia zaistniałym w czasie trwania ochrony ubezpieczeniowej całkowita i trwała niezdolność Ubezpieczonego do wykonywania jakiejkolwiek pracy, z tytułu której mógłby otrzymywać wynagrodzenie lub która przynosiłaby dochód, lub całkowita i trwała niezdolność ubezpieczonego do prowadzenia działalności gospodarczej lub rolniczej, która przynosiłaby dochód (§ 2 pkt 1 ogólnych warunków ubezpieczenia dodatkowego na wypadek całkowitej niezdolności do pracy k. 125). W § 12 ust. 2 OWU wskazano, że towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu całkowitej niezdolności do pracy pod warunkiem, że ubezpieczony był całkowicie niezdolny do pracy nieprzerwanie przez 12 miesięcy, który rozpoczął się w okresie ochrony ubezpieczeniowej i przed rocznicą polisy, w której wiek ubezpieczonego wyniesie 67 lat oraz pod warunkiem, że całkowita niezdolność do pracy istnieje w chwili zgłoszenia wniosku o wypłatę świadczenia i zgodnie z wiedzą medyczną brak jest pozytywnych rokowań dotyczących odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy zarobkowej.

Z racji tego, że powyższe postanowienia są zbliżone, a nawet takie same, zostaną one omówione wspólnie dla obu ubezpieczeń.

Warunkiem wypłaty świadczeń było łączne spełnienie następujących warunków:

- niezdolność do pracy trwa nieprzerwanie przez 12 miesięcy,

- niezdolność do pracy istnieje w chwili zgłoszenia wniosku o wypłatę świadczenia,

- zgodnie z wiedzą medyczną brak jest pozytywnych rokowań dotyczących odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy zarobkowej.

Lekarz orzecznik ZUS jako datę powstania całkowitej niezdolności do pracy powódki wskazał 13.02.2019 r. Zgodnie z opinią biegłej sądowej I. M. całkowita niezdolność do pracy trwała do czasu zakończenia rekonwalescencji po operacji w marcu 2021 r. (czyli 3-6 miesięcy po operacji). Lekarz orzecznik ZUS oraz biegła sądowa dokonali oceny sytuacji powódki pod względem ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Powódka dokonała zgłoszenia roszczenia z tytułu niezdolności do pracy z obu polis w dniu 14.05.2018 r., a więc pół roku po operacji. Następnie ponownie dokonała zgłoszenia roszczenia wnosząc pozew w dniu 31.12.2020 r. Powyższe oznacza, że na dzień wniesienia pozwu powódka posiadała orzeczenie, że pod względem medycznym była całkowicie niezdolna do wykonywania pracy.

Jednak, w ocenie Sądu orzekającego w niniejszej sprawie powódka nie była niezdolna do pracy w rozumieniu ogólnych warunków ubezpieczenia nieprzerwanie przez okres 12 miesięcy. O tym, czy powódka była zdolna czy niezdolna do pracy powinno być ocenione nie tylko na podstawie decyzji orzecznika ZUS czy opinii biegłego, ale również okoliczności faktycznych sprawy. Warunki ubezpieczenia wskazywały, że ubezpieczony ma być niezdolny do jakiejkolwiek pacy lub prowadzenia działalności gospodarczej. Jak wynika z okoliczności faktycznych sprawy i na co zwrócił również uwagę biegły sądowy z zakresu ortopedii powódka przez cały okres leczenia prowadziła działalność gospodarczą i osiągała z tego tytułu dochód. Powyższe w ocenie Sądu wyklucza możliwość uznania powódki za całkowicie niezdolną do pracy czy niezdolną do pracy w rozumieniu warunków ubezpieczenia. Postanowienia umowy ubezpieczenia były precyzyjne, nie ma wątpliwości interpretacyjnych. Nadto powódka nie zawierała umowy jako konsument (zawarła ją w ramach prowadzonej działalności gospodarczej) wobec tego tym bardziej nie ma podstaw do wykładni zapisów postanowień umownych w sposób pro konsumencki. Zaznaczyć należy, że wypłata świadczenia przysługuje wtedy gdy ubezpieczony jest niezdolny do pracy, w każdej z polis określono tę niezdolność jako całkowitą. Ubezpieczyciel oferował powyższy produkt na wypadek gdyby zawierający umowę stał się osobą, która faktycznie nie może się osiągnąć dochodu z jakiekolwiek pracy lub też działalności gospodarczej. W ocenie Sądu taka sytuacja ma miejsce wówczas gdy brak jest rzeczywistej możliwości wykonywania pracy. Jednak w niniejszej sprawie takie zdarzenie nie występuje.

Nawet gdyby przyjąć inną ocenę stanu zdrowia powódki i uznać, że była ona całkowicie niezdolna do pracy, to nie została spełniona ostatnia z przesłanek uprawniających do wypłaty świadczenia. Warunkiem wypłaty jest również brak zgodnie z wiedzą medyczną pozytywnych rokowań dotyczących odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy zarobkowej. W niniejszej sprawie takie rokowania występowały.

Biegła sądowa I. (...) w swojej opinii wskazała „ Przeprowadzony w marcu 2021 r. zabieg wymiany protezy zakończył się dobrym efektem terapeutycznym. Od tego czasu brak jest dokumentacji medycznej wskazującej na istnienie jakichkolwiek dolegliwości, ograniczenie sprawności ruchowej czy konieczność dalszego leczenia opiniowanej. Wobec powyższego od chwili zakończenia rekonwalescencji po zabiegu wymiany protezy opiniowana stała się osobą częściowo niezdolną do pracy zarobkowej. Opisany przez biegłego z zakresu ortopedii stan funkcjonalny narządu ruchu w opinii z lutego 2025 nie daje podstaw do orzeczenia o niezdolności do pracy ” (opinia biegłego k. 607-610). Zastosowane wobec powódki leczenie nie było żadną innowacyjną metodą, procedurą objętą badaniem klinicznym czy też eksperymentem medycznym. Było to leczenie powszechnie znane i stosowane. Wobec tego, na dzień złożenia pozwu 31.12.2020 r. istniały pozytywne rokowania, w szczególności, że operacja przywracająca sprawność powódce odbyła się niecałe 3 miesiące później. Wyjaśnić należy, że Sąd traktuje pozew jako wniosek o wypłatę świadczenia. Wniosek o wypłatę bezpośrednio do ubezpieczyciela powódka złożyła w dniu 14.05.2018 r., a więc nawet przed datą ustaloną przez orzecznika ZUS jako datę powstania całkowitej niezdolności do pracy (13.02.2019 r.). Biegła sądową stwierdziła, że obecny stan zdrowia powódki nie pozwala orzec o jej niezdolności do pracy. Tym bardziej nie można uznać, że nie było pozytywnych rokowań skoro powódka jest w pełni zdolna do podjęcia pracy, co więcej pracę tę faktycznie wykonywała.

Podsumowując, w ocenie Sądu powódka nie była niezdolna do pracy w rozumieniu warunków ubezpieczenia zarówno grupowego jak i indywidualnego. Powódka przez cały okres leczenia prowadziła działalność gospodarczą. Nawet przyjmując niezdolność do pracy powódki, to istniały pozytywne rokowania co do poprawy jej stanu zdrowia. Ostatecznie stan zdrowia powódki nie ma istotnego wpływu na wydolność ruchu (opinia biegłego sądowego z zakresu ortopedii – k. 570v) i brak jest podstaw do orzeczenia o niezdolności do pracy (opinie biegłej sądowej z zakresu medycyny pracy – k. 610 oraz k. 644).

Sąd, wobec nie spełnienia przesłanek określonych w XV ust. 6 Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla R. i Średnich (...) oraz warunków ubezpieczenia dodatkowego na wypadek całkowitej niezdolności do pracy Ubezpieczenia na Życie ProFamilia w zw. z art. 805 § 1 k.c. oddalił żądanie powódki o zapłatę kwoty 25.000 zł i 50.000 zł, o czym orzekł jak w punkcie II wyroku.

IV.  Roszczenie odsetkowe

Powódka domagała się zasądzenia odsetek ustawowych za opóźnienie:

- od kwoty 8.000 zł od dnia 27.03.2018 r. do dnia zapłaty,

- od kwoty 720 zł od dnia 26.02.2019 r. do dnia zapłaty,

- od kwoty 1.080 zł od dnia 27.02.2019 r. do dnia zapłaty,

- roszczenie odsetkowe podlegało uwzględnieniu w części.

W niniejszej sprawie spór ogniskował się nie tylko co do oceny stanu zdrowia powódki, ale przede wszystkim wokół tego jakim zakresem ubezpieczenia została objęta powódka. Ustalenie czy problemy zdrowotne związane z prawym stawem kolanowym powódki nie zostały wyłączone spod ochrony ubezpieczeniowej wymagało przeprowadzenia dowodowego, w tym przesłuchania świadków. Powyższa okoliczność nie mogła podlegać ocenie wyłącznie na podstawie dokumentów. Pozwany na podstawie dokumentów oraz przyjętych zasad zawierania umów ubezpieczeniowych mógł pozostawać w uzasadnionym przekonaniu, że problemy zdrowotne powódki związane z prawym stawem kolanowym nie są objęte ochroną. Pracownicy pozwanego nie uwzględnili w treści zawartych umów odmiennych ustaleń z powódką. Dopiero po przeprowadzeniu postępowania dowodowego ustalono jaki rzeczywiście zakres ubezpieczenia łączył strony postępowania. Wobec tego w ocenie Sądu w dniu wydania wyroku wstępnego nie było już wątpliwości co do zakresu ubezpieczenia powódki. Co oznacza, że od tego dnia pozwany pozostawał w opóźnieniu w spełnieniu świadczenia.

Z tego względu Sądu zasądził odsetki za opóźnienie na rzecz powódki od kwoty 9.800 zł (8.000 zł + 720 zł + 1080 zł) od dnia 30.11.2022 r. do dnia zapłaty, o czym orzekł jak w punkcie I sentencji wyroku.

Roszczenie odsetkowego w pozostałej części podlegało oddaleniu wobec braku podstaw prawnych i faktycznych na podstawie art. 481 § 1 k.c., o czym Sąd orzekł w punkcie II sentencji wyroku.

Przechodząc do kosztów procesu Sąd Okręgowy dokonał ich stosunkowego rozdzielenia wedle odpowiedzialności za wynik sprawy na podstawie art. 100 k.p.c.

I.  Koszty przed Sądem I instancji

Powódka przed Sądem I instancji poniosła następujące koszty:

- opłata od pozwu – 1.000 zł,

- wynagrodzenie profesjonalnego pełnomocnika – 5.400 zł,

- opłata skarbowa od pełnomocnictwa – 17 zł,

- opłata od wniosku o uzasadnienie – 100 zł,

- wynagrodzenie biegłego sądowego z uiszczonych zaliczek – 1.233,30 zł

łącznie: 7.750,30 zł.

Pozwany przed Sądem I instancji poniósł następujące koszty:

- wynagrodzenie profesjonalnego pełnomocnika – 5.400 zł,

- opłata skarbowa od pełnomocnictwa – 17 zł,

- opłata od wniosku o uzasadnienie – 100 zł,

- wynagrodzenie biegłego sądowego z uiszczonych zaliczek – 1.500 zł,

łącznie: 7.017 zł.

Wynagrodzenie pełnomocnika powódki ustalono na podstawie § 2 pkt 6 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie, zaś pełnomocnika pozwanego na podstawie § 2 pkt 6 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych.

Powódka domagała się kwoty 89.300 zł, a roszczenie zostało uwzględnione w zakresie kwoty 9.800 zł. Powódka wygrała zatem proces w 11 %, pozwany zaś w 89 %.

Powódce przysługuje względem pozwanego prawo żądania kwoty 852,53 zł (7.750,30 zł x 11%)

Pozwanemu przysługuje względem powódki prawo żądania kwoty 6.245,13 zł (7.017 zł x 89%).

Mając na uwadze powyższe, Sąd dokonał potrącenia kwoty, którą powódka winna zwrócić pozwanemu tytułem kosztów postępowania tj. kwoty 6.245,13 zł z kwotą, którą pozwany winien zwrócić powódce tytułem kosztów postępowania, tj. kwoty 852,53 zł.

W wyniku powyższego powódce pozostała do zapłaty na rzecz pozwanego kwota 5.392,60 zł (6.245,13 zł - 852,53 zł) tytułem kosztów procesu za postępowanie przed Sądem I instancji.

II.  Koszty przed Sądem II instancji

Powódka przed Sądem II instancji poniosła następujące koszty:

- wynagrodzenie profesjonalnego pełnomocnika – 4.050 zł,

łącznie: 4.050 zł.

Pozwany przed Sądem II instancji poniósł następujące koszty:

- wynagrodzenie profesjonalnego pełnomocnika – 4.050 zł,

- opłata od apelacji – 4.465 zł,

- opłata od wniosku o uzasadnienie – 100 zł,

łącznie: 8.615 zł.

Wynagrodzenie pełnomocnika powódki ustalono na podstawie § 2 pkt 6 w zw. z § 10 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie, zaś pełnomocnika pozwanego na podstawie § 2 pkt 6 w zw. z § 10 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych.

Powódka wygrała postępowanie apelacyjne w całości, wobec tego pozwany zobowiązany jest zwrócić jej całość kosztów postępowanie w II instancji.

W wyniku powyższego pozwany powinien zapłacić na rzecz powódki kwotę 4.050 zł tytułem kosztów procesu za postępowanie przed Sądem II instancji.

Następnie, Sąd dokonał potrącenia kwoty, którą powódka winna zwrócić pozwanemu tytułem kosztów postępowania przed Sądem I instancji tj. kwoty 5.392,60 zł z kwotą, którą pozwany winien zwrócić powódce tytułem kosztów postępowania przed Sądem II instancji tj. kwoty 4.050 zł.

W wyniku powyższego powódce pozostała do zapłaty na rzecz pozwanego kwota 1.342,60 zł (5.392,60 zł - 4.050 zł) tytułem kosztów procesu, o czym Sąd orzekł na podstawie art. 100 k.p.c. w punkcie III wyroku.

O odsetkach od zasądzonych kosztów procesu Sąd orzekł na podstawie art. 98 § 1 ¹ k.p.c.

Powódka była zwolniona od kosztów sądowych częściowo, a mianowicie od opłat i wydatków ponad 1.000 zł każde (k. 381). W związku z tym obciążające powódkę opłaty zaliczkowo pokrył Skarb Państwa, a mianowicie była to opłata od pozwu w kwocie 3.465 zł (4.465 zł – opłata wniesiona przez powódkę 1.000 zł). Ponadto, Skarb Państwa pokrył zaliczkowo nieuiszczone koszty opinii biegłej sądowej z zakresu medycyny pracy w kwocie 233,30 zł oraz stawiennictwa świadka w kwocie 82,42 zł. Łącznie kwota zaliczkowo pokryta przez Skarb Państwa wynosi 3.780,72 zł.

Z uwagi na wynik procesu, strony powinny pokryć koszty sądowe w zakresie odpowiadającym stopniowi, w jakim przegrały one sprawę, tj.:

- powódka 89 % z kwoty 3.780,72 zł tj. 3.364,84 zł,

- pozwanego 11 % z kwoty 3.780,72 zł tj. 415,88 zł.

Sąd na podstawie art. 113 § 1 i 2 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych nakazał ściągnąć na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w O.tytułem zwrotu kosztów sądowych od powódki kwotę 3.364,84 zł, o czym orzekł jak w pkt IV sentencji wyroku oraz od pozwanego kwotę 415,88 zł o czym orzekł jak w pkt V sentencji wyroku.

Powódka uiściła zaliczkę w kwocie 183 zł tytułem stawiennictwa świadka, zaś pozwany z tego samego tytułu zaliczkę w kwocie 100 zł. Obie zaliczki nie zostały wykorzystane. Wobec tego Sąd zarządzeniem z dnia 16.12.2025 r. powyższe kwoty zaliczył na poczet kosztów sądowych określonych w punkcie IV i V wyroku.