Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2024 r.2) Minister Zdrowia: E. Krajewska
1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 listopada 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2587).
2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2021 r. w sprawie wzoru karty zgonu (Dz. U. poz. 1448 oraz z 2022 r. poz. 2839), które traci moc z dniem 1 stycznia 2024 r. Dziennik Ustaw –2– Poz. 2734 Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia Załącznik 2023 r.do(Dz. U. poz. Ministra rozporządzenia …) Zdrowia z dnia 7 grudnia 2023 r. (Dz. U. poz. 2734) WZÓR WZÓR Karta zgonu Część I* przeznaczona do zarejestrowania zgonu Oznaczenie podmiotu wydającego kartę zgonu** 1. Nazwisko osoby zmarłej 2. Nazwisko rodowe osoby zmarłej 3. Imię (imiona) osoby zmarłej 4. Nr PESEL osoby zmarłej 5. Rodzaj i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby zmarłej*** 6. Data i godzina zgonu**** rok m-c dzień godz. min albo data i godzina znalezienia rok m-c dzień godz. min zwłok**** 7. Miejsce zgonu albo ………………………………………………………………………………………………………………………….. miejsce znalezienia zwłok (miejscowość) …………………………………………………………………………………………………………………………… 8. Data urodzenia osoby zmarłej**** rok m-c dzień 9. Miejsce urodzenia osoby zmarłej (miejscowość) ………………………………………………………………………………………………………….. 10. Płeć osoby 1 Mężczyzna zmarłej***** 2 Kobieta ……………….…………………………..…………………… imię (imiona) i nazwisko osoby sporządzającej kartę zgonu oraz jej podpis rok m-c dzień 1 Dziennik Ustaw –3– Poz. 2734 Część II przeznaczona dla administracji Oznaczenie podmiotu wydającego cmentarza1) kartę zgonu** 1. Nazwisko osoby zmarłej 2. Nazwisko rodowe osoby zmarłej 3. Imię (imiona) osoby zmarłej 4. Stan cywilny osoby zmarłej***** 1 kawaler 2 panna 3 żonaty 4 zamężna 5 rozwiedziony 6 rozwiedziona 7 wdowiec 8 wdowa 5. Data zgonu**** rok m-c dzień 6. Miejsce zgonu (miejscowość) …………………………………………………………………………………………………….. 7. Data urodzenia osoby zmarłej**** rok m-c dzień 8. Miejsce urodzenia osoby zmarłej …………………………………………………………………………………………………….. 9. Imiona i nazwiska rodziców osoby zmarłej 10. Czy zgon nastąpił w wyniku choroby zakaźnej, o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. 1 tak o cmentarzach i chowaniu zmarłych? ***** 2 nie ……………….…………………………..…………………… imię (imiona) i nazwisko osoby sporządzającej kartę zgonu oraz jej podpis rok m-c dzień (Wypełnia urząd stanu cywilnego)2) Nazwa urzędu stanu cywilnego …………………… Zarejestrowanie zgonu / zgłoszenie zgonu****** 2 Dziennik Ustaw –4– Poz. 2734 Zarejestrowanie zgonu: oznaczenie aktu zgonu …………………. data sporządzenia aktu zgonu rok m-c dzień Zgłoszenie zgonu rok m-c dzień rok m-c dzień ………………………………………… imię (imiona) i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego oraz jego podpis
1) W przypadku dziecka martwo urodzonego nie wypełnia się rubryk 1–6 oraz 10.
2) Nie wypełnia się w przypadku dziecka martwo urodzonego, dla którego nie została ustalona płeć. 3 Dziennik Ustaw –5– Poz. 2734 Część III przeznaczona dla Oznaczenie podmiotu wydającego kartę zgonu** potrzeb statystyki publicznej 1. Miejsce zamieszkania osoby zmarłej, o ile jest znane województwo powiat gmina miejscowość 2. Okres przebywania osoby zmarłej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na obszarze gminy, o ile jest znany 3. Wykształcenie osoby zmarłej***** 1 wyższe 5 gimnazjalne 2 policealne 6 podstawowe 3 średnie 7 niepełne podstawowe 4 zasadnicze zawodowe 8 nieustalone 4. Informacje o przyczynie zgonu
1) czy była przeprowadzona sekcja zwłok lub inne badania post-mortem?***** tak nie
2) przyczyna zgonu bezpośrednia – opis słowny wraz z kodem ICD-10 W tym przybliżony odstęp między …………………………………………………………………………………………………………………… wystąpieniem przyczyny a zgonem (lata, miesiące, ……………………………………………………………………………………………………………............ godziny) ………………………… …………..
3) przyczyna zgonu wtórna albo w przypadku zgonu w wyniku urazu lub zatrucia – opis słowny wraz z kodem ICD-10 W tym przybliżony odstęp między …………………………………………………………………………………………………………………… wystąpieniem przyczyny a zgonem (lata, miesiące, ……………………………………………………………………………………………………………........... godziny) ………………………… …………..
4) przyczyna zgonu wyjściowa (pierwotna) albo zewnętrzna przyczyna urazu lub zatrucia – opis słowny wraz z kodem ICD-10 W tym przybliżony odstęp między …………………………………………………………………………………………………………………… wystąpieniem przyczyny a zgonem (lata, miesiące, ……………………………………………………………………………………………………………........... godziny) ………………………… ………….. 4 Dziennik Ustaw –6– Poz. 2734
5) przyczyna zgonu: zgon z powodu choroby zakaźnej, o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych***** tak nie
6) inne istotne okoliczności przyczyniające się do zgonu, ale niezwiązane z chorobą ani stanem ją powodującym wraz z kodem ICD-10 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
7) czy przyczyna zgonu podana powyżej uwzględnia wyniki sekcji zwłok?***** tak nie 5. Informacje o osobie stwierdzającej przyczynę zgonu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. W przypadku dziecka do roku życia: 6. Godzina urodzenia dziecka **** godz. min 7. Długość dziecka przy urodzeniu w centymetrach**** 8. Ciężar dziecka przy urodzeniu w gramach**** 9. Punkty w skali Apgar**** 10. Okres trwania ciąży w tygodniach**** 1 pojedynczego 2 bliźniaczego 11. Dziecko 3 trojaczego pochodziło 4 czworaczego z porodu***** 5 pięcioraczego 6 sześcioraczego i więcej 12. Które dziecko z kolejno urodzonych przez matkę**** ……………….…………………………..…………………… imię (imiona) i nazwisko osoby sporządzającej kartę zgonu oraz jej podpis rok m-c dzień 5 Dziennik Ustaw –7– Poz. 2734 Objaśnienie: * Wypełnić dane, jeżeli są znane. ** Należy wpisać nazwę podmiotu wykonującego działalność leczniczą albo zakładu medycyny sądowej, a w przypadku lekarza powołanego przez starostę imię (imiona) i nazwisko oraz numer prawa wykonywania zawodu. *** W przypadku braku numeru PESEL wpisać rodzaj i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość. **** Wpisać cyframi arabskimi. ***** Właściwe zaznaczyć. ****** Właściwe wypełnić. Pouczenie: 1. Karta zgonu jest drukowana jednostronnie i wydawana podmiotom mającym prawo pochowania zwłok, o których mowa w art. 10 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych w jednym egzemplarzu. 2. Podmiot, któremu zostanie wydana karta zgonu, przedkłada ją kierownikowi urzędu stanu cywilnego, który uzupełnia ją wraz z adnotacją o zarejestrowaniu zgonu w rejestrze stanu cywilnego lub adnotacją o zgłoszeniu zgonu, jeżeli z powodu niedostępności rejestru nie jest możliwe zarejestrowanie zgonu w dniu jego zgłoszenia (nie dotyczy dziecka martwo urodzonego). 3. Podmiot, któremu została wydana karta zgonu, przekazuje II część karty zgonu administracji cmentarza w celu pochowania zwłok po jej uzupełnieniu przez kierownika urzędu stanu cywilnego o adnotację o zarejestrowaniu zgonu lub zgłoszeniu zgonu. 4. Podmiot, który wypełnia kartę zgonu, zgodnie z art. 11 ust. 3e ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych przekazuje dane zawarte w III części karty zgonu służbom statystyki publicznej. 6