Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 3 listopada 2022 r. w sprawie wzoru wniosku o wydanie zgody w sprawie wykorzystania pasa technicznego do innego celu niż utrzymanie brzegu w stanie zgodnym z wymogami bezpieczeństwa i ochrony środowiska oraz wykazu dokumentów, które należy dołączyć do wniosku

1. Do wniosku, o którym mowa w § 1, dołącza się:
1) dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa – w przypadku gdy ustanowiono pełnomocnika;
2) dowód wniesienia opłaty skarbowej od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa – jeżeli jest wymagana;
3) dowód wniesienia opłaty skarbowej od wydania decyzji w sprawie wykorzystania pasa technicznego do innego celu niż cel określony w art. 36 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej – jeżeli jest wymagana;
4) mapę poglądową z naniesionym miejscem lokalizacji przedsięwzięcia lub inwestycji;
5) dokument potwierdzający prawo do dysponowania gruntem, w szczególności zgodę dysponenta terenu, umowę dzier- żawy, umowę użyczenia, a w przypadku gdy zgoda dysponenta terenu jest w posiadaniu organu – oświadczenie o po- siadaniu prawa do dysponowania nieruchomością;
6) szczegółowy opis wykorzystania pasa technicznego zawierający:
a) miejsce i termin wykorzystywania pasa technicznego ze wskazaniem nazwy miejscowości, a także:
– numeru i nazwy obrębu geodezyjnego oraz numeru ewidencyjnego działki – w przypadku realizacji przedsię- wzięć lub inwestycji powodujących trwałą lub czasową zmianę zabudowy, zagospodarowania lub ukształto- wania terenu lub
– numeru wejścia na plażę, lub
– kilometrażu brzegu morskiego,
1) Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej – gospodarka morska, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. z 2021 r. poz. 937).  Dziennik Ustaw –2– Poz. 2368
b) opis sposobu wykorzystania pasa technicznego ze wskazaniem:
– celu wykorzystania pasa technicznego, opisu planowanych do wykonania prac oraz technologii ich przepro- wadzenia wraz z określeniem użytych materiałów, rodzaju i parametrów technicznych wznoszonych obiektów i konstrukcji, w szczególności: zestawienia powierzchni, wysokości, długości i szerokości obiektów, sposobu posadowienia oraz zabezpieczenia przed oddziaływaniem wód morskich, doprowadzenia mediów i odprowa- dzenia nieczystości – w przypadku inwestycji powodujących trwałą lub czasową zmianę zabudowy, zagospo- darowania lub ukształtowania terenu,
– celu wykorzystania pasa technicznego oraz rodzaju pojazdu, marki pojazdu, numeru rejestracyjnego pojazdu oraz dokładnej lokalizacji wjazdu i wyjazdu – w przypadku używania pojazdu silnikowego lub zaprzęgowego lub motoroweru,
– opisu planowanych do wykonania prac oraz technologii ich przeprowadzenia wraz z określeniem użytych materiałów, rodzaju i parametrów technicznych wznoszonych obiektów i konstrukcji, w szczególności zesta- wienia powierzchni, wysokości, długości i szerokości obiektów oraz sposobu posadowienia – w przypadku przeprowadzania imprez, uroczystości i ceremonii bez wznoszenia obiektów tymczasowych,
– opisu planowanych do realizacji działań – w przypadku pozostałych sposobów wykorzystywania pasa tech- nicznego. 2. W przypadku wniosku, o którym mowa w § 1, dotyczącego realizacji przedsięwzięć lub inwestycji powodujących trwałą lub czasową zmianę zabudowy, zagospodarowania lub ukształtowania terenu do wniosku dołącza się dodatkowo:
1) zamiast mapy poglądowej, o której mowa w ust. 1 pkt 4, kopię aktualnej mapy zasadniczej w rozumieniu art. 2 pkt 7 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2021 r. poz. 1990 oraz z 2022 r. poz. 1846 i 2185), udostępnioną z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, lub kopię aktualnej mapy do celów projektowych, z naniesionym projektem zagospodarowania, zabudowy lub zmiany ukształtowania terenu;
2) kopię decyzji o warunkach zabudowy lub decyzji o lokalizacji inwestycji celu publicznego – w przypadku braku miej- scowego planu zagospodarowania przestrzennego;
3) projekt budowlany w zakresie uwzględniającym specyfikę robót budowlanych – dla obiektów lokalizowanych na okres powyżej 180 dni, dla których wymagane jest pozwolenie na budowę albo zgłoszenie robót budowlanych;
4) projekt zagospodarowania działki – dla obiektów lokalizowanych na okres do 180 dni i powyżej 180 dni, dla których wymagane jest zgłoszenie robót budowlanych;
5) wyniki badań geotechnicznych lub badań stateczności – dla obiektów lokalizowanych na okres powyżej 180 dni, jeżeli przedsięwzięcie lub inwestycja są planowane na klifie lub wydmie lub stan brzegu morskiego wymaga takich badań.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Infrastruktury: A. Adamczyk  –4– Dziennik Ustaw –3– Poz. 2368 Załącznik do rozporządzenia Załącznik doMinistra Infrastruktury rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 3 listopada 2022 r. (poz. z dnia …….) 3 listopada 2022 r. (Dz. U. poz. 2368) WZÓR WZÓR CZĘŚĆ A WNIOSEK O WYDANIE ZGODY W SPRAWIE WYKORZYSTANIA PASA TECHNICZNEGO DO INNEGO CELU NIŻ UTRZYMANIE BRZEGU W STANIE ZGODNYM Z WYMOGAMI BEZPIECZEŃSTWA I OCHRONY ŚRODOWISKA Podstawa prawna: art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 457, z późn. zm.) Objaśnienie: pola oznaczone kwadratem wypełnia się, stawiając znak „X”. A. DATA I MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU, OZNACZENIE DYREKTORA URZĘDU MORSKIEGO, DO KTÓREGO JEST KIEROWANY WNIOSEK, ORAZ DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO PEŁNOMOCNIKA, JEŻELI ZOSTAŁ USTANOWIONY 1. Data wniosku (dzień-miesiąc-rok): 2. Miejscowość: _ _- _ _-_ _ _ _ …………………………………………………....... 3. Znak sprawy wnioskodawcy (pole nieobowiązkowe): ………………………………………………………………………………………………. 4. Dyrektor urzędu morskiego, do którego jest kierowany wniosek: ……………………………………………………………………………………………….. 5. Dane dotyczące wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy, adres zamieszkania lub siedziby oraz numer NIP lub KRS – jeżeli wnioskodawca go posiada, a także imię i nazwisko oraz adres zamieszkania pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony) 6. Dodatkowe dane kontaktowe wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony (pole nieobowiązkowe): ……………………………………………………………………………………………… (numer telefonu, e-mail) 7. Adres do korespondencji wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby): …………………………………………………………………………………………… 
–5– Dziennik Ustaw –4– Poz. 2368 B. CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU 1. Rodzaj wykorzystywania pasa technicznego: budowa lub użytkowanie stałego obiektu budowlanego budowa, użytkowanie lub rozbiórka tymczasowego obiektu budowlanego powyżej 180 dni (wymagającego pozwolenia na budowę) budowa, użytkowanie lub rozbiórka tymczasowego obiektu budowlanego do 180 dni (niewymagającego pozwolenia na budowę) rozbiórka stałego obiektu budowlanego przeprowadzanie imprez, uroczystości i ceremonii ze wznoszeniem obiektów tymczasowych wydobywanie kopalin pozyskiwanie trzciny i koszenie trawy zmiana ukształtowania terenu wyrąb drzew i krzewów, pozyskiwanie użytków ubocznych i nieleśnych jazda konna inne: ..……………………………………………………………………………………. 2. Miejsce i termin wykorzystywania pasa technicznego: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Określając miejsce, należy wskazać nazwę miejscowości, a także:
– numer i nazwę obrębu geodezyjnego, numer ewidencyjny działki lub
– numer wejścia na plażę*, lub
– kilometraż brzegu morskiego*. Objaśnienie: * Mapy z numeracją wejść na plaże i kilometrażem są dostępne nieodpłatnie na stronie: https://sipam.gov.pl/geoportal. 3. Opis wnioskowanego sposobu wykorzystania pasa technicznego**: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… W przypadku przedsięwzięć/inwestycji powodujących trwałą lub czasową zmianę zabudowy, zagospodarowania lub ukształtowania terenu należy wskazać co najmniej cel wykorzystania pasa technicznego, opis planowanych do wykonania prac/czynności oraz technologii ich przeprowadzenia wraz z określeniem użytych materiałów, rodzaj(e) i parametry techniczne wznoszonych obiektów i konstrukcji, w szczególności zestawienie powierzchni, wysokość, długość i szerokość, sposób ich posadowienia oraz zabezpieczenia przed oddziaływaniem wód morskich, doprowadzenia mediów, odprowadzenia nieczystości. 
–6– Dziennik Ustaw –5– Poz. 2368 Objaśnienie: ** W przypadku braku miejsca na szczegółowy opis należy dołączyć dodatkowy załącznik. 4. Teren jest objęty miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego: TAK NIE C. WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU Rodzaj załącznika Załączam 1. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa (jeżeli ustanowiono pełnomocnika) 2. Dowód wniesienia opłaty skarbowej od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana) 3. Dowód wniesienia opłaty skarbowej od wydania decyzji w sprawie wykorzystania pasa technicznego do innego celu niż cel określony w art. 36 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (jeżeli jest wymagana) 4. Mapa poglądowa z naniesionym miejscem lokalizacji przedsięwzięcia lub inwestycji 5. Dokument potwierdzający prawo do dysponowania gruntem, w szczególności zgoda dysponenta terenu, umowa dzierżawy, umowa użyczenia, a w przypadku gdy zgoda dysponenta terenu jest w posiadaniu organu – oświadczenie o posiadaniu prawa do dysponowania nieruchomością 6. Opis sposobu wykorzystania pasa technicznego (jeżeli jest dodatkowym załącznikiem) D. WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DODATKOWO DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU W PRZYPADKU REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘĆ LUB INWESTYCJI POWODUJĄCYCH TRWAŁĄ LUB CZASOWĄ ZMIANĘ ZABUDOWY, ZAGOSPODAROWANIA LUB UKSZTAŁTOWANIA TERENU Rodzaj załącznika Załączam 1. Kopia aktualnej mapy zasadniczej udostępniona z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego lub kopia aktualnej mapy do celów projektowych z naniesionym projektem zagospodarowania, zabudowy lub zmiany ukształtowania terenu 2. Kopia decyzji o warunkach zabudowy lub decyzji o lokalizacji inwestycji celu publicznego (w przypadku braku miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego) 3. Projekt budowlany w zakresie uwzględniającym specyfikę robót budowlanych – dla obiektów lokalizowanych na okres powyżej 180 dni, dla których wymagane jest pozwolenie na budowę albo zgłoszenie robót budowlanych 4. Projekt zagospodarowania działki – dla obiektów lokalizowanych na okres do 180 dni i powyżej 180 dni, dla których wymagane jest zgłoszenie robót budowlanych 
–7– Dziennik Ustaw –6– Poz. 2368 5. Wyniki badań geotechnicznych lub badań stateczności – dla obiektów lokalizowanych na okres powyżej 180 dni, jeżeli przedsięwzięcie lub inwestycja są planowane na klifie lub wydmie lub stan brzegu morskiego tego wymaga Data i podpis składającego wniosek (wnioskodawcy lub jego pełnomocnika): ……………………………………. 
–8– Dziennik Ustaw –7– Poz. 2368 CZĘŚĆ B WNIOSEK O WYDANIE ZGODY W POSTĘPOWANIU UPROSZCZONYM W SPRAWIE WYKORZYSTANIA PASA TECHNICZNEGO DO INNEGO CELU NIŻ UTRZYMANIE BRZEGU W STANIE ZGODNYM Z WYMOGAMI BEZPIECZEŃSTWA I OCHRONY ŚRODOWISKA Podstawa prawna: art. 37 ust. 1e i 1f ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (Dz. U. z 2022 r. poz. 457, z późn. zm.) Do wskazanych kategorii spraw stosuje się przepisy działu II rozdziału 14 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2022 r. poz. 2000, z późn. zm.). Pouczenie: W przypadku tego wniosku nie jest dopuszczalne późniejsze zgłaszanie przez stronę nowych żądań. Objaśnienie: pola oznaczone kwadratem wypełnia się, stawiając znak „X”. A. DATA I MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU, OZNACZENIE DYREKTORA URZĘDU MORSKIEGO, DO KTÓREGO JEST KIEROWANY WNIOSEK, ORAZ DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO PEŁNOMOCNIKA, JEŻELI ZOSTAŁ USTANOWIONY 1. Data wniosku (dzień-miesiąc-rok): 2. Miejscowość: _ _- _ _-_ _ _ _ …………………………………………………....... 3. Znak sprawy wnioskodawcy (pole nieobowiązkowe): ………………………………………………………………………………………………. 4. Dyrektor urzędu morskiego, do którego jest kierowany wniosek: ……………………………………………………………………………………………….. 5. Dane dotyczące wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy, adres zamieszkania lub siedziby oraz numer NIP lub KRS – jeżeli wnioskodawca go posiada, a także imię i nazwisko oraz adres zamieszkania pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony) 6. Dodatkowe dane kontaktowe wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony (pole nieobowiązkowe): ……………………………………………………………………………………………… (numer telefonu, e-mail) 7. Adres do korespondencji wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby): …………………………………………………………………………………………… 
–9– Dziennik Ustaw –8– Poz. 2368 B. CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU 1. Rodzaj wykorzystywania pasa technicznego: rozpalanie ogniska na plaży przeprowadzanie imprez, uroczystości i ceremonii bez wznoszenia obiektów tymczasowych używanie pojazdu silnikowego lub zaprzęgowego lub motoroweru 2. Miejsce i termin wykorzystywania pasa technicznego: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Określając miejsce, należy wskazać nazwę miejscowości, a także:
– numer i nazwę obrębu geodezyjnego, numer ewidencyjny działki lub
– numer wejścia na plażę*, lub
– kilometraż brzegu morskiego*. Objaśnienie: * Mapy z numeracją wejść na plaże i kilometrażem są dostępne nieodpłatnie na stronie: https://sipam.gov.pl/geoportal. 3. Opis wnioskowanego sposobu wykorzystania pasa technicznego**: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… W przypadku używania pojazdu silnikowego lub zaprzęgowego lub motoroweru należy wskazać cel wykorzystania pasa technicznego oraz rodzaj(e) pojazdu(-dów), markę(-ki) pojazdu(-dów), numer(y) rejestracyjny(-ne) pojazdu(-dów) oraz dokładną lokalizację wjazdu i wyjazdu, odcinek przejazdu, miejsce dojazdu do plaży. W przypadku przeprowadzania imprez, uroczystości i ceremonii bez wznoszenia obiektów tymczasowych należy wskazać opis planowanych do wykonania prac oraz technologii ich przeprowadzenia wraz z określeniem użytych materiałów, rodzaj i parametry techniczne wznoszonych obiektów i konstrukcji, w szczególności zestawienie powierzchni, wysokość, długość i szerokość obiektów, sposób posadowienia. Objaśnienie: ** W przypadku braku miejsca na szczegółowy opis należy dołączyć dodatkowy załącznik. 
– 10 – Dziennik Ustaw –9– Poz. 2368 C. WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU Rodzaj załącznika Załączam 1. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa (jeżeli ustanowiono pełnomocnika) 2. Dowód wniesienia opłaty skarbowej od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana) 3. Dowód wniesienia opłaty skarbowej od wydania decyzji w sprawie wykorzystania pasa technicznego do innego celu niż cel określony w art. 36 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (jeżeli jest wymagana) 4. Mapa poglądowa z naniesionym miejscem lokalizacji przedsięwzięcia lub inwestycji 5. Dokument potwierdzający prawo do dysponowania gruntem, w szczególności zgoda dysponenta terenu, umowa dzierżawy, umowa użyczenia, a w przypadku gdy zgoda dysponenta terenu jest w posiadaniu organu – oświadczenie o posiadaniu prawa do dysponowania nieruchomością 6. Opis sposobu wykorzystania pasa technicznego (jeżeli jest dodatkowym załącznikiem) Data i podpis składającego wniosek (wnioskodawcy lub jego pełnomocnika): …………………………………….