Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 5 grudnia 2025 r. w sprawie wzoru oraz formy wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Agencji Wywiadu pełni służbę

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.1) Prezes Rady Ministrów: D. Tusk
1) Zakres spraw uregulowany w niniejszym rozporządzeniu był poprzednio uregulowany w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 23 czerwca 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu zwrotu funkcjonariuszowi Agencji Wywiadu kosztów dojazdu do miejsca pełnienia służby (Dz. U. poz. 1046), które utraciło moc z dniem 14 października 2025 r. w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Po- licji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwy- wiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby (Dz. U. poz. 1366).  Dziennik Ustaw –2– Poz. 1722 Załącznik do rozporządzenia Załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 5 grudnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1722) Prezesa Rady Ministrów z dnia (Dz. U. poz. ) WZÓR WZÓR imię (imiona) i nazwisko nazwa jednostki organizacyjnej, w której funkcjonariusz pełni służbę numer telefonu kontaktowego miejscowość pełnienia służby SZEF AGENCJI WYWIADU WNIOSEK O WYPŁATĘ ZRYCZAŁTOWANEGO ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU DO MIEJSCOWOŚCI, W KTÓREJ FUNKCJONARIUSZ AGENCJI WYWIADU PEŁNI SŁUŻBĘ Na podstawie art. 107 ust. 2 ustawy z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu (Dz. U. z 2025 r. poz. 902, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości pełnienia służby. 1. ADRES ZAMIESZKANIA 1.1. Miejscowość 1.2. Kod pocztowy – 1.3. Ulica 1.4. nr domu 1.5. nr lokalu 1.6. Gmina 1.7. Powiat 1.8. Województwo 2. ODLEGŁOŚĆ MIĘDZY MIEJSCOWOŚCIĄ ZAMIESZKANIA A MIEJSCOWOŚCIĄ PEŁNIENIA SŁUŻBY Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości pełnienia służby wynosi km.  Dziennik Ustaw –- 2 3 –- Poz. 1722 3. INFORMACJA O SPOSOBIE WYPŁATY ☐ 3.1. gotówką ☐ 3.2. w formie bezgotówkowej 3.3. Numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego: Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. miejscowość, data podpis wnioskodawcy