Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 maja 2019 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej: E. Rafalska
1) Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporzą- dzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 13 grudnia 2017 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 2329).  Dziennik Ustaw –2– Poz. 1071 Załącznik do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia Załącznik do rozporządzenia 24 maja Ministra 2019Pracy Rodziny, r. i Polityki Społecznej z dnia 24 maja 2019 r. (poz. 1071) Wzór WZÓR Protokół nr / r. ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy 1. Dane pracodawcy: nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy adres siedziby pracodawcy NIP1) PESEL numer dowodu osobistego albo inny dokument potwierdzający tożsamość pracodawcy Kod PKD 2. Zespół powypadkowy w składzie:
1) imię i nazwisko funkcja
2) imię i nazwisko funkcja dokonał w dniach od do ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu o godz. uległ(a) Pan(i) urodzony(-na) data zamieszkały(-ła) kod pocztowy miejscowość ulica numer domu numer lokalu PESEL2) numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość zatrudniony(-na) w na stanowisku nazwa stanowiska kod zawodu3) 3. Wypadek zgłosił(a) w dniu 4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:4)  Dziennik Ustaw –3– Poz. 1071 5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:4)
–
– stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody):4), 5)
– stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody):4)
– stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie):4) 6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu)  Dziennik Ustaw –4– Poz. 1071
6) 6) 7. Stwierdza się, że wypadek: JEST NIE JEST
– wypadkiem przy pracy,6)
– traktowany na równi z wypadkiem przy pracy6), co uzasadnia się następująco:4) 8. Rodzaj wypadku:6) indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy 9. Wnioski i zalecane środki profilaktyczne:4)  Dziennik Ustaw –5– Poz. 1071 10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:
1) 2) czytelny podpis czytelny podpis 11. Protokół sporządzono dnia: data 12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni: 13. Poszkodowany / członek rodziny:6)
– zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń,
– zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: TAK/NIE6) (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu). imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny data podpis 14. Protokół zatwierdzono dnia: data podpis pracodawcy 15. Potwierdzenie odbioru protokołu imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny Data: doręczenia / przesłania protokołu:6) podpis / nr przesyłki poleconej 16. Wykaz załączników do protokołu:  Dziennik Ustaw –6– Poz. 1071 POUCZENIE I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole. II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego
– sądu pracy w ........................................................................................................................... z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1360, z późn. zm.). Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika.
1) Jeżeli nie został nadany NIP, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2) Jeżeli nie został nadany numer PESEL, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
3) Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy.
4) Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.
5) Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.
6) Niepotrzebne skreślić.