Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Straży Granicznej pełni służbę

§ 1

Rozporządzenie określa wzór i formę wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Straży Granicznej pełni służbę.

§ 2

Wzór wniosku, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 3

Wniosek o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Straży Granicznej pełni służbę, składa się w formie pisemnej, w postaci papierowej opatrzonej własnoręcznym podpisem albo w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.

§ 4

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.2) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek
1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).
2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 września 2005 r. w sprawie warunków, trybu oraz terminów zwrotu funkcjonariuszowi Straży Granicznej kosztów dojazdu do miejsca pełnie- nia służby (Dz. U. poz. 1641 oraz z 2025 r. poz. 77), które utraciło moc z dniem 14 października 2025 r. w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjona- riuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnie- nia służby (Dz. U. poz. 1366). Dziennik Ustaw –2– Poz. 1453 Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia Załącznik do 21 października Ministra rozporządzenia 2025 r. (Dz. U. poz. Spraw ) Wewnętrznych i Administracji z dnia 21 października 2025 r. (Dz. U. poz. 1453) WZÓR WZÓR .................................. (miejscowość i data) ............................................................................................... (imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza) ............................................................................................... (stopień służbowy funkcjonariusza) ............................................................................................... (stanowisko służbowe funkcjonariusza) ............................................................................................... (nazwa jednostki organizacyjnej Straży Granicznej, w której funkcjonariusz pełni służbę) ............................................................................................... (miejscowość, w której funkcjonariusz pełni służbę) ............................................................................................... (adres zamieszkania funkcjonariusza) ............................................................................................... (numer telefonu kontaktowego funkcjonariusza) Do ............................................................. ...........................................................1) WNIOSEK o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Straży Granicznej pełni służbę Na podstawie art. 97 ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. z 2025 r. poz. 914, z późn. zm.) wnoszę o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę. Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi ................ km.
1) Należy wpisać właściwy podmiot wskazany w art. 92a ust. 1 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej. Dziennik Ustaw –3– Poz. 1453 Należność należy przekazać na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego / gotówką* ...................................................................................................................................................... (numer rachunku) Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ............................................................... ............................................................ (akceptacja organu właściwego w sprawach (podpis wnioskodawcy) zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu) * Niewłaściwe skreślić. Pouczenie: Zgodnie z art. 97 ust. 8 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej należy poinformować niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania zmiany, podmiot, o którym mowa w art. 92a ust. 1 tej ustawy, o każdym zdarzeniu mającym wpływ na uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miej- scowości, w której funkcjonariusz pełni służbę.