Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby Ochrony Państwa pełni służbę

§ 1

Rozporządzenie określa wzór i formę wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejsco- wości, w której funkcjonariusz Służby Ochrony Państwa pełni służbę.

§ 2

Wzór wniosku, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 3

Wniosek o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby Ochrony Państwa pełni służbę, składa się w formie pisemnej, w postaci papierowej opatrzonej własnoręcznym podpisem albo w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.

§ 4

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek
1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999). Dziennik Ustaw –2– Poz. 1449 Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji i Administracji z dnia 17 października 2025 r. (Dz. U. poz. …) z dnia 17 października 2025 r. (Dz. U. poz. 1449) WZÓR WZÓR ................................................. (miejscowość i data) ........................................................................................... (imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza) ........................................................................................... (stopień służbowy) ........................................................................................... (stanowisko służbowe) ........................................................................................... (komórka organizacyjna Służby Ochrony Państwa, w której funkcjonariusz pełni służbę) ........................................................................................... (miejscowość, w której funkcjonariusz pełni służbę) ........................................................................................... (adres zamieszkania funkcjonariusza) ........................................................................................... (numer telefonu kontaktowego funkcjonariusza) Do ..................................................................... ..................................................................... (nazwa przełożonego właściwego w sprawach osobowych) WNIOSEK o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz pełni służbę Na podstawie art. 184a ust. 2 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2025 r. poz. 34, z późn. zm.) wnoszę o wypłacenie zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę. Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi .................... km. Dziennik Ustaw –3– Poz. 1449 Należność należy przekazać na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego / gotówką* .................................................................................................................................................................... (numer rachunku) Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ......................................................................... ............................................................... (akceptacja przełożonego (podpis wnioskodawcy) właściwego w sprawach osobowych) Pouczenie: Zgodnie z art. 184a ust. 8 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa należy poinformować niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania zmiany, przełożonego właściwego w sprawach osobowych o każdym zdarzeniu mającym wpływ na uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz pełni służbę. * Niewłaściwe skreślić.