Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której policjant pełni służbę

§ 1

Rozporządzenie określa wzór i formę wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której policjant pełni służbę.

§ 2

Wzór wniosku, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 3

Wniosek o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której policjant pełni służbę, składa się w formie pisemnej, w postaci papierowej opatrzonej własnoręcznym podpisem albo w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.

§ 4

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek
1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999). Załącznik do rozporządzenia Ministra Dziennik Ustaw –2– Spraw Wewnętrznych i AdministracjiPoz. 1447 z dnia 17 października 2025 r. (Dz. U. poz.Załącznik ) rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych do i Administracji z dnia 17 października 2025 r. (Dz. U. poz. 1447) WZÓR WZÓR …………….…………..…….. (miejscowość i data) ………………………………………………………………………… (imię (imiona) i nazwisko policjanta) ………………………………………………………………………… (stopień służbowy policjanta) ………………………………………………………………………… (stanowisko służbowe policjanta) ………………………………………………………………………… (jednostka organizacyjna Policji, w której policjant pełni służbę) ………………………………………………………………………… (miejscowość, w której policjant pełni służbę) ………………………………………………………………………… (adres zamieszkania policjanta) ………………………………………………………………………… (numer telefonu kontaktowego policjanta) Do …………….…………………………………….. (nazwa przełożonego właściwego w sprawach osobowych) WNIOSEK o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której policjant pełni służbę Na podstawie art. 93 ust. 2 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2025 r. poz. 636, z późn. zm.) wnoszę o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę. Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi ……… km. Dziennik Ustaw –3– Poz. 1447 Należność należy przekazać na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego / gotówką* ………………………………………………………………………………….……………… (numer rachunku) Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. …………………………………….. ……………………………………. (akceptacja przełożonego (podpis wnioskodawcy) właściwego w sprawach osobowych) Pouczenie: Zgodnie z treścią art. 93 ust. 8 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji należy poinformować niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania zmiany, przełożonego właściwego w sprawach osobowych o każdym zdarzeniu mającym wpływ na uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełni się służbę. * Niewłaściwe skreślić.