Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której strażak Państwowej Straży Pożarnej pełni służbę

§ 1

Rozporządzenie określa wzór i formę wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejsco- wości, w której strażak Państwowej Straży Pożarnej pełni służbę.

§ 2

Wzór wniosku, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 3

Wniosek o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której strażak Państwowej Straży Pożarnej pełni służbę, składa się w formie pisemnej, w postaci papierowej, opatrzonej własnoręcznym podpisem albo w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.

§ 4

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek
1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999). Dziennik Ustaw –2– Poz. 1442 Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 października 2025 r. (Dz. U. poz. 1442) WZÓR ……………………………………… (miejscowość i data) …………………………………………………………………………… (imię (imiona) i nazwisko strażaka) …………………………………………………………………………… (stopień służbowy strażaka) …………………………………………………………………………… (stanowisko służbowe strażaka) …………………………………………………………………………… (jednostka organizacyjna Państwowej Straży Pożarnej, w której strażak pełni służbę) …………………………………………………………………………… (miejscowość, w której strażak pełni służbę) …………………………………………………………………………… (adres zamieszkania strażaka) …………………………………………………………………………… (numer telefonu kontaktowego strażaka) Do ……………………………………………………… ……………………………………………………… …………………………………………………….1) WNIOSEK o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której strażak Państwowej Straży Pożarnej pełni służbę Na podstawie art. 82a ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1312, z późn. zm.) wnoszę o wypłacenie zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę. Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic ad- ministracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi ……… km.
1) Należy wpisać przełożonego właściwego w sprawach osobowych, zgodnie z właściwością. Dziennik Ustaw –3– Poz. 1442 Należność należy przekazać na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego / gotówką* ) ………………………………………………………………………………….……………………………………………… (numer rachunku) Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. …………………………………….. ……………………………………. (akceptacja przełożonego właściwego (podpis wnioskodawcy) w sprawach osobowych) Pouczenie: Zgodnie z art. 82a ust. 8 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej należy niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania zmiany, poinformować przełożonego właściwego w sprawach osobowych o każdym zdarzeniu mającym wpływ na uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełni się służbę. *) Niewłaściwe skreślić.