Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej w sprawie wzoru oraz formy wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby Kontrwywiadu Wojskowego albo Służby Wywiadu Wojskowego pełni służbę

§ 1

Wzór wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby Kontrwywiadu Wojskowego albo Służby Wywiadu Wojskowego pełni służbę, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 2

Funkcjonariusz Służby Kontrwywiadu Wojskowego albo Służby Wywiadu Wojskowego składa wniosek, o którym mowa w § 1, w formie pisemnej w postaci papierowej opatrzonej własnoręcznym podpisem.

§ 3

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Obrony Narodowej: z up. P. Bejda Dziennik Ustaw Załącznik –do2 –rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej Poz. 1602 z dnia 18 listopada 2025 r. (Dz. U. Załącznik do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 18 listopada 2025 r. (Dz. U.poz. …..) poz. 1602) WZÓR WZÓR .................................................................. (miejscowość i data) ............................................................................... (imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza) ................................................................................ (jednostka organizacyjna Służby Kontrwywiadu Wojskowego / Służby Wywiadu Wojskowego*, w której funkcjonariusz pełni służbę) ................................................................................ (miejscowość, w której funkcjonariusz pełni służbę) ................................................................................ (adres zamieszkania funkcjonariusza) ................................................................................ (numer telefonu kontaktowego funkcjonariusza) SZEF SŁUŻBY KONTRWYWIADU WOJSKOWEGO / SŁUŻBY WYWIADU WOJSKOWEGO* WNIOSEK o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby Kontrwywiadu Wojskowego / Służby Wywiadu Wojskowego* pełni służbę Na podstawie art. 67 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o służbie funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego (Dz. U. z 2025 r. poz. 694, z późn. zm.) wnoszę o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę. Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi ............ km. Dziennik Ustaw –3– Poz. 1602 Zryczałtowany zwrot kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę, należy wypłacić: □ w formie gotówkowej albo □ w formie bezgotówkowej – na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego: ................................................................................................................................................... (numer rachunku) ....................................................................... (podpis funkcjonariusza) Akceptuję / Nie akceptuję* ............................................................... Szef Służby Kontrwywiadu Wojskowego / Służby Wywiadu Wojskowego* OŚWIADCZENIE Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ............................................................ ....................................................................... (miejscowość i data) (podpis funkcjonariusza) * Niewłaściwe skreślić.