Rozporządzenie Ministra Przedsiębiorczości i Technologii z dnia 21 października 2019 r. w sprawie wzoru wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie, używanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub wytwarzanie materiałów wybuchowych metodą in situ

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Przedsiębiorczości i Technologii: J. Emilewicz
1) Minister Przedsiębiorczości i Technologii kieruje działem administracji rządowej – gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządze- nia Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Przedsiębiorczości i Technologii (Dz. U. poz. 93).  Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 2163 Załącznik do rozporządzenia Ministra Przedsiębiorczości Załącznik do rozporządzenia i Technologii z dnia 21 października 2019 r. (poz. 2163) Ministra Przedsiębiorczości i Technologii WZÓR z dnia 21 października 2019 r. (poz…..) WZÓR WNIOSEK o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie, używanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub wytwarzanie materiałów wybuchowych metodą in situ I. Oznaczenie przedmiotu wniosku1)  Nabywanie  Przechowywanie  Używanie  Wytwarzanie metodą in situ II. Oznaczenie wnioskodawcy 1. Forma prawna wnioskodawcy1)  Przedsiębiorca – będący osobą fizyczną  Jednostka naukowa  Przedsiębiorca inny niż osoba fizyczna, podać jaki: …………………………………………………………………………………..……………… …………………………………………………………………………………..……………… 2. Nazwa wnioskodawcy …………………………………………………………………………………..……………… …………………………………………………………………………………..……………… 3. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (o ile przedsiębiorca taki numer posiada) ………………………………………………………………………… 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ...…………………………………………………... III. Siedziba lub miejsce zamieszkania wnioskodawcy 1. Województwo .……………………………………………………………………………… 2. Miejscowość .……………………………………………………...………………………... 3. Kod pocztowy .…………………...…………………………………………………………. 4. Ulica i numer domu lub numer lokalu .……………………………………………………... 5. Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu, numer faksu, e-mail …………………………………………………………………………………..………………  Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 2163 IV. Dane osobowe przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną, w przypadku jednostki naukowej lub przedsiębiorcy innego niż osoba fizyczna – dane osobowe członków organu zarządzającego, prokurentów i pełnomocników2) 1. Imiona ………………………………………………………………………………………. 2. Nazwisko …………………………………………………………………………………… 3. Data urodzenia (rok – miesiąc – dzień) …………………………………………………….. 4. Miejsce urodzenia …………………………………………………………………………... 5. Obywatelstwo ………………………………………………………………………………. 6. Numer PESEL (w przypadku osoby posiadającej obywatelstwo polskie) …………………………………………………………………………………..……………… 7. Seria i numer paszportu (w przypadku osoby posiadającej obywatelstwo innego państwa) …………………………………………………………………………………..……………… 8. Adres miejsca zamieszkania (w przypadku osoby posiadającej obywatelstwo innego państwa) …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..……………… V. Cel nabycia materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego i zakres prac, do jakich będą one używane3) …………………………………………………………………………………..……………… …………………………………………………………………………………..……………… …………………………………………………………………………………..……………… …………………………………………………………………………………..……………… VI. Warunki i miejsce przechowywania materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego1)  Istniejące obiekty do przechowywania materiałów4) …………………………………………………………………………………..……………… …………………………………………………………………………………..……………… …………………………………………………………………………………..……………… …………………………………………………………………………………..………………  Brak obiektów do przechowywania materiałów5) …………………………………………………………………………………..……………… …………………………………………………………………………………..……………… …………………………………………………………………………………..……………… …………………………………………………………………………………..………………  Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 2163 VII. Określenie rodzaju i ilości materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego, jakie mogą być nabywane lub przechowywane w okresie roku Kod Lp. Numer UN6) Nazwa handlowa6) Ilość7)
6) klasyfikacyjny 1 2 3 (…)8) VIII. Określenie rodzaju i ilości wytwarzanych materiałów wybuchowych metodą in situ Kod Lp. Numer UN6) Nazwa handlowa6) Ilość7)
6) klasyfikacyjny 1 2 3 (…)8)
------------------------------------- -------------------------------------------- (data) (czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej 9)) Ob j aś n ie ni a:
1) Właściwe zaznaczyć.
2) W przypadku więcej niż jednej osoby wymagane dane osobowe każdej z nich należy sporządzić na oddzielnych kopiach stron części IV wniosku. W przypadku wniosku składanego w postaci dokumentu elektronicznego nie ma wymogu wykonywania kopii. Wymagane dane osobowe należy podać, wobec każdej z osób, poprzez rozszerzenie formatu aplikacji, powtórzenie i wypełnienie informacji z części IV wniosku.
3) Należy określić dokładny cel nabycia oraz zakres prac, do jakich będą używane wymienione we wniosku pod nazwą handlową materiały wybuchowe przeznaczone do użytku cywilnego, do których organ wydający pozwolenie określi szczegółowe warunki bezpieczeństwa przy prowadzeniu tych prac.
4) Należy określić warunki i miejsce przechowywania materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami.
5) W przypadku ubiegania się o pozwolenie na nabywanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego bez prawa magazynowania wnioskodawca dołącza oświadczenie o nieposiadaniu obiektów do ich przechowywania.
6) Należy określić rodzaj materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub materiałów wybuchowych wytwarzanych metodą in situ przez podanie ich nazw handlowych i numerów rozpoznawczych UN ustalonych przez Organizację Narodów Zjednoczonych oraz kodów klasyfikacyjnych, określonych w załączniku A do Umowy europejskiej dotyczącej międzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych (ADR), sporządzonej w Genewie dnia 30 września 1957 r. (Dz. U. z 2019 r. poz. 769).  Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 2163
7) Należy określić jednostkę miary.
8) W przypadku większej ilości materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub materiałów wybuchowych wytwarzanych metodą in situ należy dodać kolejne wiersze.
9) Wymóg czytelnego podpisu dotyczy wniosku składanego w postaci papierowej – wniosek składany za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej może być złożony po opatrzeniu kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.