Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie karty pobytu obywatelowi Ukrainy w przypadkach, o których mowa w art. 42c i art. 42d ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem...

§ 3

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem określonym w komunikacie wydanym na podstawie art. 33 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 maja 2024 r. o zmianie ustawy o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na tery- torium tego państwa oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 854). Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. W. Leśniakiewicz
1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999). Dziennik Ustaw –2– Poz. 530 Załącznik Załącznik do rozporządzenia do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych Ministra Spraw i Administracji Wewnętrznych z dnia 3 kwietnia 2026i r.Administracji (Dz. U. poz. 530) z dnia 3 kwietnia 2026 r. (Dz. U. poz. ...) WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE KARTY POBYTU OBYWATELOWI UKRAINY W PRZYPADKACH, O KTÓRYCH MOWA W ART. 42C I ART. 42D USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2022 R. O POMOCY OBYWATELOM UKRAINY W ZWIĄZKU Z KONFLIKTEM ZBROJNYM NA TERYTORIUM TEGO PAŃSTWA / ЗРАЗОК ЗАЯВИ НА ВИДАЧУ КАРТИ ПОБИТУ ГРОМАДЯНИНУ УКРАЇНИ У ВИПАДКАХ, ПЕРЕДБАЧЕНИХ У СТ. 42C I СТ. 42D ЗАКОНУ ВІД 12 БЕРЕЗНЯ 2022 РОКУ ПРО ДОПОМОГУ ГРОМАДЯНАМ УКРАЇНИ У ЗВ’ЯЗКУ ЗІ ЗБРОЙНИМ КОНФЛІКТОМ НА ТЕРИТОРІЇ ЦІЄЇ ДЕРЖАВИ / APPLICATION FORM TEMPLATE FOR THE ISSUANCE OF A RESIDENCE CARD TO A CITIZEN OF UKRAINE IN THE CASES REFERRED TO IN ART. 42C AND ART. 42D OF THE ACT OF 12 MARCH 2022 ON ASSISTANCE TO CITIZENS OF UKRAINE IN CONNECTION WITH ARMED CONFLICT ON THE TERRITORY OF THAT STATE / ОБРАЗЕЦ ЗАЯВКИ НА ВЫДАЧУ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ГРАЖДАНИНУ УКРАИНЫ В СЛУЧАЯХ, УКАЗАННЫХ В СТ. 42C И СТ. 42D ЗАКОНА ОТ 12 МАРТА 2022 ГОДА «О ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ УКРАИНЫ В СВЯЗИ С ВООРУЖЁННЫМ КОНФЛИКТОМ НА ТЕРРИТОРИИ ЭТОГО ГОСУДАРСТВА» 1 Dziennik Ustaw –3– Poz. 530 Informacje do zapoznania się przed złożeniem wniosku / Інформація для ознайомлення перед поданням заяви / Information for the applicant prior to submitting the application / Информация для ознакомления перед подачей заявки 1. Wniosek składa się wyłącznie w postaci elektronicznej z wykorzystaniem usługi online w systemie teleinformatycznym prowadzonym przez Szefa Urzędu do Spraw Cudzoziemców. Wniosek złożony w inny sposób wojewoda pozostawia bez rozpoznania. 1. Заява подається виключно в електронній формі з використанням онлайн-сервісів у телеінформаційній системі, яку адмініструє Голова Управління у справах іноземців. Заяву, подану іншим способом, воєвода залишає без розгляду. 1. The application shall be submitted only in electronic form using the online service in the ICT system operated by the Head of the Office for Foreigners. The voivode shall disregard the application if submitted in a different manner. 1. Заявка подаëтся исключительно в электронной форме с помощью онлайн-сервиса в информационно- телекоммуникационной системе, управляемой Главой Управления по делам иностранцев. Заявку, поданную другим способом, воевода оставляет без рассмотрения. 2. Wniosek wypełnia się w języku polskim. 2. Заява заповнюється польською мовою. 2. The application should be filled in Polish. 2. Заявка заполняется на польском языке. 3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku danych lub informacji wnioskodawca zaznacza formułę: brak. 3. Необхідно заповнити всі обов’язкові поля. У разі відсутності даних або інформації заявник зазначає: брак. 3. All required fields must be filled in. In the absence of data or information, the applicant selects the formula: none. 3. Следует заполнить все необходимые поля. При отсутствии данных или информации заявитель выбирает: не имеется. 4. W części A w rubryce „Płeć” należy wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety; w rubryce: „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec. 4. У частині A у графі «Стать» слід вказати «M» – у разі чоловіка, «K» – у разі жінки; у графі «Сімейний стан» необхідно використати такі формулювання: незаміжня, неодружений, заміжня, одружений, розлучена, розлучений, вдова, вдівець. 4. In Part A in the field ”Sex” ”M” should be entered for a male and ”K” for a female; in the field ”Marital status” the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower. 4. В части А в графе «Пол» указывается «М» – для мужчины, «К» – для женщины; в графе: «Семейное положение» нужно использовать формулировки: незамужняя, хoлocт, замужeм, женат, разведена, разведён, вдова, вдовец. 5. Do wniosku dołącza się plik zawierający kolorową fotografię w formacie JPG, wykonaną nie wcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, o rozdzielczości co najmniej 684 × 883 piksele (szerokość × wysokość) i wielkości nieprzekraczającej 2,5 MB, tak aby fotografia zachowywała proporcje odpowiadające fotografii o wymiarach 35 × 45 mm (szerokość × wysokość) i przedstawiała:
1) wizerunek twarzy wnioskodawcy od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80 % fotografii, na jednolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost z otwartymi oczami nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowywała naturalny kolor jego skóry;
2) wyraźnie oczy, a zwłaszcza źrenice, linia oczu powinna być równoległa do górnej krawędzi fotografii. 5. До заяви додається файл із кольоровою фотографією у форматі JPG, зробленою не раніше ніж за 6 місяців до дня подання заяви, з роздільною здатністю не менш ніж 684 × 883 пікселів (ширина × висота) та розміром, що не перевищує 2,5 МБ, щоб фотографія зберігала пропорції, відповідні фотографії розміром 35 × 45 мм (ширина × висота), і відображала:
1) обличчя заявника від верхівки голови до верхньої частини плечей, так, щоб обличчя займало 70–80 % фотографії, на однорідному світлому фоні, у фронтальній позиції, із відкритими очима, не прикритими волоссям, з природним виразом обличчя та закритим ротом, а також, щоб передавався природний колір шкіри;
2) чітко видимі очі, особливо зіниці, при цьому лінія очей повинна бути паралельною до верхнього краю фотографії. 2 Dziennik Ustaw –4– Poz. 530 5. The application shall be accompanied by a photograph in JPG format, taken no earlier than 6 months prior to the date of submitting the application, with a resolution of at least 684 × 883 pixels (width × height) and a size not exceeding 2,5 MB, so that the photograph retains proportions corresponding to a 35 × 45 mm (width × height) photograph and representing:
1) an image of the face of the applicant from top of the head to the upper part of the shoulders, so that the face occupies 70–80 % of the photograph, against a uniform light background, in a frontal position, looking straight ahead with the eyes open not obscured by hair, with a natural expression on the face and the mouth closed, and reproducing the natural colour of his/her skin;
2) eyes clearly, especially the pupils, the eye line should be parallel to the top edge of the photograph. 5. К заявке прилагается файл с цветной фотографией в формате JPG, сделанной не ранее чем за 6 месяцев до дня подачи заявки, с разрешением не менее 684 × 883 пикселя (ширина × высота) и размером не более 2,5 Мб, таким образом, чтобы фотография сохраняла пропорции, соответствующие фотографии размером 35 × 45 мм (ширина × высота), и на ней было изображено:
1) лицо заявителя с верхней части головы до верхней части плеч, так, чтобы лицо занимало 70–80 % фотографии, на однородном светлом фоне, в анфас, смотрящего прямо вперëд с открытыми глазами не закрытыми волосами, с естественным выражением лица и закрытым ртом, с естественным цветом его кожи;
2) чëтко видимые глаза, особенно зрачки, линия глаз должна быть параллельна верхнему краю фотографии. 6. Dołączana do wniosku fotografia powinna odzwierciedlać, w sposób niebudzący uzasadnionych wątpliwości, wizerunek twarzy wnioskodawcy, przedstawiający ją bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami. Wnioskodawca z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą go w okularach z ciemnymi szkłami. W takim przypadku wnioskodawca do wniosku dołącza również dokumenty potwierdzające niepełnosprawność, a w przypadku braku możliwości ich przedstawienia – swoje oświadczenie o niepełnosprawności. Wnioskodawca noszący nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą go w nakryciu głowy, o ile wizerunek twarzy jest w pełni widoczny. W takim przypadku do wniosku dołącza swoje oświadczenie o przynależności do wspólnoty wyznaniowej. W uzasadnionych przypadkach wnioskodawca może dołączyć fotografię przedstawiającą go z zamkniętymi oczami, innym niż naturalny wyrazem twarzy lub z otwartymi ustami. 6. Фотографія, що додається до заяви, повинна відображати, у спосіб, що не викликає обгрунтованих сумнівів, зображення обличчя заявника без головного убору та окулярів з темними лінзами. Заявник з вродженими або набутими вадами зору може додати до заяви фотографію, на якій він зображений в окулярах з темними лінзами. У такому випадку заявник додає до заяви також документи, що підтверджують інвалідність, а в разі неможливості іх надання – заяву про свою інвалідність. Заявник, який носить головний убір, може додати до заяви фотографію, на якій він зображений у головному уборі, за умови, що обличчя повністю видно. У такому випадку до заяви додається заява про належність до релігійної громади. В обгрунтованих випадках допускається фото заявника із закритими очима, неприродним виразом обличчя або відкритим ротом. 6. The photograph attached to the application should clearly and reliably reflect the applicant’s facial image, showing the face without any head covering or dark glasses. An applicant with a visual disability, either congenital or acquired, may attach to the application a photograph showing them wearing dark glasses. In such a case, the applicant shall also attach documents confirming their disability, or, if such documents cannot be provided, a personal statement confirming the disability. An applicant who wears a head covering in accordance with the rules of their religion may attach a photograph showing them wearing the head covering, provided that the face is fully visible. In such a case, the applicant shall attach a personal statement confirming their affiliation with a religious community. In justified cases, the applicant may attach a photograph showing them with closed eyes, a facial expression other than a natural one, or with an open mouth. 6. Фотография, прилагаемая к заявке, должна отражать, способом, не вызывающим обоснованных сомнений, изображение лица заявителя, без головного убора и без очков с затемненными стеклами. Заявитель с врожденными или приобретенными нарушениями зрения может приложить к заявке свою фотографию, изображающую его в очках с затемненными стеклами. В таком случае заявитель должен также приложить к заявке документы, подтверждающие инвалидность, а в случае если нет возможности представить официальные документы – собственное заявление об инвалидности. Заявитель, носящий головной убор в соответствии со своими религиозными убеждениями, может приложить к заявке свою фотографию в головном уборе, при условии, что изображение его лица полностью видно. В таком случае к заявке необходимо приложить собственную декларацию о принадлежности к религиозной общине. В обоснованных случаях допускается фото заявителя с закрытыми глазами, неестественным выражением лица или с открытым ртом. 7. Do wniosku dołącza się:
1) odwzorowanie cyfrowe potwierdzenia uiszczenia opłaty za wydanie karty pobytu w wysokości 100 zł;
2) odwzorowanie cyfrowe potwierdzenia uiszczenia opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w wysokości 340 zł. Opłatę skarbową za udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy uiszcza się w kasie właściwego organu podatkowego (prezydenta miasta właściwego ze względu na siedzibę wojewody) lub na jego rachunek bankowy. Nieuiszczenie opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy będzie skutkowało wydaniem decyzji o odmowie wydania karty pobytu. 3 Dziennik Ustaw –5– Poz. 530 Opłatę za wydanie karty pobytu uiszcza się przelewem na rachunek bankowy urzędu wojewódzkiego lub w kasie tego urzędu. Nieuiszczenie opłaty za wydanie karty pobytu będzie skutkowało wydaniem decyzji o odmowie wydania karty pobytu. 7. До заяви додається:
1) цифрове відображення підтвердження оплати за видачу карти побиту в розмірі 100 зл;
2) цифрове відображення оплати державного збору за надання дозволу на тимчасове перебування у розмірі 340 зл. Державний збір за надання дозволу на тимчасове перебування сплачується в касі компетентного податкового органу (президента міста, відповідного за місцем знаходження воєводи) або на його банківський рахунок. Несплата державного збору за надання дозволу на тимчасове перебування призведе до рішення про відмову у видачі карти побиту. Плата за видачу карти побиту здійснюється переказом на банківський рахунок воєводського управління або у касі того управління. Несплата за видачу карти побиту призведе до рішення про відмову у видачі карти побиту. 7. The following shall be attached to the application:
1) a digital copy of proof of payment of the fee for the issuance of a residence card in the amount of PLN 100;
2) a digital copy of proof of payment of the stamp duty for granting a temporary residence permit in the amount of PLN 340. The stamp duty for granting a temporary residence permit shall be paid at the cash desk of the competent tax authority (the mayor of the city competent for the voivode’s office) or to its bank account. Failure to pay the stamp duty for granting a temporary residence permit will result in a decision refusing to issue the residence card. The fee for the issuance of the residence card shall be paid by bank transfer to the bank account of the voivodeship office or at its cash desk. Failure to pay the fee for the issuance of the residence card will result in a decision refusing to issue the residence card. 7. К заявке прилагается:
1) цифровое отображение подтверждения оплаты сбора за выдачу вида на жительство в размере 100 злотых;
2) цифровое отображение подтверждения гербового сбора за выдачу разрешения на временное пребывание в размере 340 злотых. Гербовый сбор за выдачу разрешения на временное пребывание оплачивается в кассе соответствующего налогового органа (президента города, соответствующего месту нахождения воеводы) или на его банковский счёт. Неуплата сбора за выдачу разрешения на временное пребывание приведëт к решению об отказе в выдаче вида на жительство. Сбор за выдачу вида на жительство оплачивается банковским переводом на банковский счёт воеводского управления или в кассу этого управления. Неуплата за выдачу вида на жительство приведëт к решению об отказе в выдаче вида на жительство. 8. Wniosek podpisuje wnioskodawca. W imieniu osoby nieposiadającej zdolności do czynności prawnych lub posiadającej ograniczoną zdolność do czynności prawnych wniosek podpisuje jedno z rodziców, opiekun, kurator lub opiekun tymczasowy. Wniosek uznaje się za złożony gdy został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym przez wnioskodawcę, kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym lub podpisem zaufanym przez osobę składającą wniosek w imieniu osoby nieposiadającej zdolności do czynności prawnych lub posiadającej ograniczoną zdolność do czynności prawnych. 8. Заяву підписує заявник. Від імені особи недієздатної або з обмеженою дієздатністю, заяву підписує один із батьків, опікун, куратор або тимчасовий опікун. Заява вважається поданою, якщо вона підписана кваліфікованим електронним підписом або довіреним підписом заявника, кваліфікованим електронним підписом, особистим підписом або довіреним підписом особи, яка подає заяву від імені особи, що не має дієздатності або має обмежену дієздатність. 8. The application shall be signed by the applicant. In the case of a person lacking legal capacity or having limited legal capacity, the application shall be signed by one of the parents, a guardian, a curator, or a temporary guardian. The application shall be deemed submitted when it has been signed with a qualified electronic signature or a trusted profile signature by the applicant, or with a qualified electronic signature, personal signature, or trusted profile signature by the person submitting the application on behalf of a person lacking legal capacity or having limited legal capacity. 8. Заявка должна быть подписана заявителем. От имени недееспособного или ограниченно дееспособного лица заявку подписывает один из родителей, опекун, попечитель или временный опекун. Заявка считается поданной, если она скреплена квалифицированной электронной подписью или доверенной подписью заявителя, квалифицированной электронной подписью, личной подписью или доверенной подписью осуществленной лицом, подающим заявку от имени недееспособного или ограниченно дееспособного лица. 4 Dziennik Ustaw –6– Poz. 530 / / rok / рік / year / год miesiąc / місяць / month / dzień / день / месяц day / день (data złożenia wniosku) / (дата подання заяви) / (date of submission of the application) / (дата составления заявки) WNIOSEK O WYDANIE KARTY POBYTU OBYWATELOWI UKRAINY W PRZYPADKACH, O KTÓRYCH MOWA W ART. 42C I ART. 42D USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2022 R. O POMOCY OBYWATELOM UKRAINY W ZWIĄZKU Z KONFLIKTEM ZBROJNYM NA TERYTORIUM TEGO PAŃSTWA / ЗАЯВА НА ВИДАЧУ КАРТИ ПОБИТУ ГРОМАДЯНИНУ УКРАЇНИ У ВИПАДКАХ, ПЕРЕДБАЧЕНИХ У СТ. 42C I СТ. 42D ЗАКОНУ ВІД 12 БЕРЕЗНЯ 2022 РОКУ ПРО ДОПОМОГУ ГРОМАДЯНАМ УКРАЇНИ У ЗВ’ЯЗКУ ЗІ ЗБРОЙНИМ КОНФЛІКТОМ НА ТЕРИТОРІЇ ЦІЄЇ ДЕРЖАВИ / APPLICATION FOR ISSUANCE OF A RESIDENCE CARD FOR A CITIZEN OF UKRAINE IN THE CASES REFERRED TO IN ART. 42C AND ART. 42D OF THE ACT OF 12 MARCH 2022 ON ASSISTANCE TO CITIZENS OF UKRAINE IN CONNECTION WITH ARMED CONFLICT ON THE TERRITORY OF THAT STATE / ОБРАЗЕЦ ЗАЯВКИ НА ВЫДАЧУ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ГРАЖДАНИНУ УКРАИНЫ В СЛУЧАЯХ, УКАЗАННЫХ В СТ. 42C И СТ. 42D ЗАКОНА ОТ 12 МАРТА 2022 ГОДА «О ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ УКРАИНЫ В СВЯЗИ С ВООРУЖЕННЫМ КОНФЛИКТОМ НА ТЕРРИТОРИИ ЭТОГО ГОСУДАРСТВА» do / кому / to / к .............................................................................................................................................................. (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (назва органу, до якого подається заява) / (name of the authority the application is submitted to) / (название органа к которому подаëтся заявка) A. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY / ПЕРСОНАЛЬНІ ДАНІ ЗАЯВНИКА / PERSONAL DATA OF THE APPLICANT / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ЗАЯВИТЕЛЯ 1. Nazwisko / Прізвище / Surname / Фамилия: 2. Nazwiska poprzednie / Попередні прізвища / Previous surnames / Предыдущие фамилии: 3. Nazwisko rodowe / Дівоче прізвище / Family name / Родовая фамилия: 4. Imię (imiona) / Ім’я (імена) / Name (names) / Имя (имена): 5. Imię (imiona) poprzednie / Попереднє ім’я (імена) / Previous name (names) / Предыдущие имя (имена): 6. Imię ojca / Ім’я батька / Father’s name / Имя отца: 7. Imię matki / Ім’я матері / Mother’s name / Имя матери: 8. Data urodzenia / Дата народження / Date of 9. Płeć / Стать / Sex / birth / Дата рождения: / / Пол: rok / рік / year / год miesiąc / місяць / dzień / день / day / month / месяц день 10. Miejsce urodzenia / Місце народження / Place of birth / Место рождения: 5 Dziennik Ustaw –7– Poz. 530 11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Країна народження (назва держави) / Country of birth (name of the country) / Страна рождения (название государства): 12. Narodowość / Національність / Nationality / Национальность: 13. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Громадянство (громадянства) / Citizenship (citizenships) / Гражданство (гражданства): 14. Stan cywilny / Сімейний стан / Marital status / Семейное положение: 15. Rysopis / Опис зовнішності / Description / Словесный портрет: cm Wzrost / Ріст / Height / Рост: Kolor oczu / Колір очей / Colour of eyes / Цвет глаз: Znaki szczególne / Особливі прикмети / Special marks / Особые приметы: 16. Numer PESEL / Номер PESEL / PESEL number / Номер PESEL: 17. Numer telefonu do kontaktu / Контактний номер телефону / Contact telephone number / Номер контактного телефона: 18. Adres poczty elektronicznej / Адреса електронної пошти / E-mail address / Адрес электронной почты: B. DOKUMENT PODRÓŻY WNIOSKODAWCY / ПРОЇЗНИЙ ДОКУМЕНТ ЗАЯВНИКА / TRAVEL DOCUMENT OF THE APPLICANT / ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ ЗАЯВИТЕЛЯ Typ dokumentu / Тип документу / Type of document / Тип документа: Seria / Серія / Series / Numer / Номер / Серия: Number / Номер: Data wydania / Дата Data upływu ważności / / / / / видачі / Date of issue / Закінчення терміну Дата выдачи: rok / рік / year / год miesiąc / місяць / month / dzień / день / дії / Expiry date / Дата rok / рік / year / год miesiąc / місяць / dzień / день / месяц day / день month / месяц day / день истечения срока действия: Organ wydający / Орган, що видав / Issuing authority / Орган, выдающий документ: Liczba innych osób wpisanych do dokumentu podróży / Кількість інших осіб, вписаних в проїзний документ / Number of other persons entered in the travel document / Количество других лиц, вписанных в проездной документ: 6 Dziennik Ustaw –8– Poz. 530 C. MIEJSCE POBYTU WNIOSKODAWCY NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ ЗАЯВНИКА НА ТЕРИТОРІЇ РЕСПУБЛІКИ ПОЛЬЩА / PLACE OF RESIDENCE OF THE APPLICANT ON THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / МЕСТО ПРОЖИВАНИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ПОЛЬША 1. Województwo / Воєводство / Voivodship / Воеводство: 2. Powiat / Повіт / District / Повят: 3. Gmina / Ґміна / Municipality / Гмина: 4. Miejscowość / Населений пункт / Town / Населенный пункт: 5. Ulica / Вулиця / Street / Улица: 6. Numer domu / Номер будинку / House number / 7. Numer mieszkania / Номер Номер дома: квартири / Apartment number / Номер квартиры: 8. Kod pocztowy / Поштовий індекс / Postal code / Почтовый индекс:
– D. INFORMACJE O KARALNOŚCI, O PROWADZONYCH PRZECIWKO WNIOSKODAWCY POSTĘPOWANIACH KARNYCH I POSTĘPOWANIACH W SPRAWACH O WYKROCZENIA ORAZ O WYDANYCH W STOSUNKU DO NIEGO ORZECZENIACH W POSTĘPOWANIU SĄDOWYM LUB ADMINISTRACYJNYM / ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУДИМІСТЬ, ПРОВАДЖЕННЯ, ЩО ВЕДУТЬСЯ СТОСОВНО ЗАЯВНИКА У КРИМІНАЛЬНИХ СПРАВАХ І СПРАВАХ ПРО АДМІНІСТРАТИВНІ ПРАВОПОРУШЕННЯ, А ТАКОЖ ПРО ВИНЕСЕНІ ЩОДО НЬОГО СУДОВІ АБО АДМІНІСТРАТИВНІ РІШЕННЯ / INFORMATION ABOUT THE CRIMINAL RECORD, ABOUT CRIMINAL AND CONTRAVENTION PROCEEDINGS INITIATED AGAINST THE APPLICANT AND ABOUT COURT OR ADMINISTRATIVE DECISIONS AGAINST HIM/HER / ИНФОРМАЦИЯ О СУДИМОСТИ ЗАЯВИТЕЛЯ, ОБ УГОЛОВНЫХ ПРОИЗВОДСТВАХ И ПРОИЗВОДСТВАХ ПО ДЕЛАМ О ПРАВОНАРУШЕНИЯХ, ПРОВОДИМЫХ В ОТНОШЕНИИ ЗАЯВИТЕЛЯ, А ТАКЖЕ О СУДЕБНЫХ ИЛИ АДМИНИСТРАТИВНЫХ РЕШЕНИЯХ В ОТНОШЕНИИ НЕГО I. Czy był(-a) Pan(-i) karany(-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Чи були Ви судимі на території Республіки Польща? / Have you been sentenced by the court on the territory of the Republic of Poland? / Были ли Вы наказаны в судебном порядке на территории Республики Польша? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (позначити знаком «X» відповідну графу) (tick the appropriate box with ”X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) Tak / Так / Yes / Да Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / Коли, за який вчинок, яке було винесено рішення і чи було воно виконане? / When, for what act, what sentence was passed and was it executed? / Когда, за какой проступок, какой был приговор и был ли он исполнен? Nie / Ні / No / Нет II. Czy toczy się przeciwko Panu(-ni) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Чи ведеться проти Вас кримінальне провадження або провадження у справах про адміністративні правопорушення на території Республіки Польща? / Are you a subject of any criminal or contravention proceedings pending on the territory of the Republic of Poland? / Ведëтся ли в отношении Вас уголовное производство или производство по делам о правонарушениях на территории Республики Польша? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (позначити знаком «X» відповідну графу) / (tick the appropriate box with ”X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) Tak / Так / Yes / Да Jakie? / Яке? / What? / Какие? 7 Dziennik Ustaw –9– Poz. 530 Nie / Ні / No / Нет III. Czy ciążą na Panu(-ni) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych? / Чи маєте Ви зобов’язання, що випливають із судових рішень, постанов і адміністративних рішень? / Do you have any liabilities resulting from verdicts of courts, resolutions or administrative decisions? / Обременяют ли Вас обязательства, возникающие из судебных решений, постановлений и административных решений? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (позначити знаком «X» відповідну графу) / (tick the appropriate box with ”X”) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) Tak / Так / Yes / Да Jakie? / Яке? / What? / Какие? Nie / Ні / No / Нет E. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU / ДОДАТКИ ДО ЗАЯВИ / ATTACHMENTS / ПРИЛОЖЕНИЯ К ЗАЯВКЕ 1. Fotografia / Фотографія / Photo / Фотография. 2. Odwzorowanie cyfrowe potwierdzenia uiszczenia opłaty za wydanie karty pobytu. / Цифрове відображення підтвердження оплати за видачу карти побиту. / A digital reproduction of the proof of payment of the fee for issuance of a residence permit. / Цифровое отображение подтверждения оплаты сбора за выдачу вида на жительство. 3. Odwzorowanie cyfrowe potwierdzenia uiszczenia opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy. / Цифрове відображення оплати державного збору за надання дозволу на тимчасове перебування. / A digital reproduction of the proof of stamp duty payment for issuance of a temporary residence permit. / Цифровое отображение подтверждения гербового сбора за выдачу разрешения на временное пребывание. 4. Inne / Інші / Other / Другие. 8 Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 530 F. OŚWIADCZENIE / ЗАЯВА / STATEMENT / ЗАЯВЛЕНИE Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe. / Заявляю, що дані, викладені у заяві, відповідають дійсності. / I hereby declare that the data provided in the application are truthful. / Заявляю, что данные содержащиеся в заявке являются достоверными. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. / Мені відомо про кримінальну відповідальність за подання неправдивої інформації. / I am aware that making a false statement may result in criminal liability. / Мне известно об уголовной ответственности за дачу ложной информации. Data i podpis / Дата і підпис / Date and signature / Дата и подпись: kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty, podpis zaufany / кваліфікований електронний підпис, особистий підпис, довірений підпис / qualified electronic signature, personal signature or trusted signature / квалифицированная электронная подпись, личная подпись, доверенная подпись 9 Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 530 POUCZENIE / РОЗ’ЯСНЕННЯ / INSTRUCTION / ИНСТРУКЦИЯ 1. W toku postępowania w sprawie wydania karty pobytu wnioskodawca ma obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu. W razie zaniedbania powyższego obowiązku doręczenie pisma w postaci papierowej pod dotychczasowym adresem będzie miało skutek prawny. У ході провадження у справі про видачу карти побиту заявник зобов’язаний повідомити орган державного управління про кожну зміну своєї адреси. У разі занедбання вищевказаного обов’язку, вручення листа у паперовій формі за попередньою адресою буде мати юридичну силу. During the proceedings regarding the issuance of a residence card, the applicant shall notify the public administration authority of any change of their address. Failure to fulfil this obligation shall result in the delivery of official correspondence in paper form to the previous address being deemed legally effective. В ходе производства по делу о выдаче вида на жительство заявитель обязан уведомить орган публичной администрации о любых изменениях адреса. В случае неисполнения вышеуказанного обязательства юридическую силу будет иметь доставка письма в бумажной форме по прежнему адресу. 2. Jeżeli do dnia 4 marca 2027 r. wnioskodawca złoży wniosek o wydanie karty pobytu w postaci elektronicznej z wykorzystaniem usługi online w systemie teleinformatycznym prowadzonym przez Szefa Urzędu do Spraw Cudzoziemców, jego pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej będzie uznawany za legalny do dnia odbioru karty pobytu lub jej unieważnienia na skutek braku odbioru w terminie 60 dni od dnia udostępnienia informacji o możliwości odbioru albo do dnia, w którym decyzja o odmowie wydania karty pobytu lub o umorzeniu postępowania w sprawie wydania karty pobytu stanie się ostateczna. Якщо, до 4 березня 2027 року заявник подасть заяву про видачу карти побиту в електронній формі за допомогою онлайн-сервісів у телеінформаційній системі, яку адмініструє Голова Управління у справах іноземців, його перебування на території Республіки Польща буде вважатися законним до дня отримання карти побиту або її анулювання внаслідок неотримання протягом 60 днів з дня надання інформації про можливість отримання, або до дня коли рішення про відмову у видачі карти побиту або про припинення провадження щодо видачі карти побиту стане остаточним. If, by 4 March 2027, the applicant submits an application for the issuance of a residence card in electronic form using the online service in the ICT system operated by the Head of the Office for Foreigners, their stay in the territory of the Republic of Poland shall be considered legal until the date of receipt of the residence card or its invalidation due to failure to collect it within 60 days from the date on which the information on the possibility of collection was made available, or until the date on which the decision refusing to issue the residence card or discontinuing the proceedings for its issuance becomes final. Если до 4 марта 2027 г. заявитель подаст заявку о выдаче вида на жительство в электронном виде с помощью онлайн-сервиса в информационно-телекоммуникационной системе, управляемой Главой Управления по делам иностранцев, его пребывание на территории Республики Польша будет считаться законным до дня получения вида на жительство или его аннулирования в случае неполучения в течение 60 дней с момента предоставления информации о возможности получения, или до дня вступления в силу решения об отказе в выдаче вида на жительство или о прекращении производства по делу о выдаче вида на жительство. 3. Jeżeli równolegle toczy się postępowanie w sprawie udzielenia zezwolenia na pobyt czasowy, złożenie wniosku o wydanie karty pobytu spowoduje umorzenie tego postępowania. Якщо паралельно триває провадження щодо надання дозволу на тимчасове перебування, подання заяви на отримання карти побиту призведе до припинення цієї процедури. If there are simultaneous pending proceedings for granting a temporary residence permit, submitting an application for the issuance of a residence card will result in the discontinuation of these proceedings. Если параллельно ведëтся производство по выдаче разрешения на временное пребывание, подача заявки на выдачу вида на жительство приведëт к прекращению этого производства. 4. Karta pobytu jest ważna przez okres 3 lat od dnia wydania. Ważność karty pobytu wydanej dziecku urodzonemu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez matkę, której pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest uznawany za legalny, o ile dziecko to nie jest obywatelem polskim ani obywatelem innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, odpowiada okresowi ważności karty pobytu wydanej matce dziecka. 10 Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 530 Карта побиту дійсна протягом 3 років з дня видачі. Термін дії карти побиту, яку видали дитині, народженій на території Республіки Польща, матір’ю, перебування якої на території Республіки Польща вважається законним, якщо тільки ця дитина не є громадянином Польщі або громадянином іншої, ніж Республіка Польща, держави-члена Європейського Союзу, відповідає терміну дії карти побиту, виданої матері дитини. The residence card is valid for a period of 3 years from the date of issuance. The validity of a residence card issued to a child born in the territory of the Republic of Poland to a mother whose stay in the territory of the Republic of Poland is recognized as legal, provided that the child is neither a Polish citizen nor a citizen of a Member State of the European Union other than the Republic of Poland, corresponds to the period of validity of the residence card issued to the child’s mother. Вид на жительство действителен в течение 3 лет со дня выдачи. Срок действия вида на жительство, выданного ребëнку родившемуся на территории Республики Польша от матери, пребывание которой на территории Республики Польша признано законным, при условии что ребëнок не является гражданином Польши или гражданином государства-члена Европейского Союза, другого чем Республика Польша, соответствует сроку действия вида на жительство, выданного матери ребëнка. 5. Z dniem odbioru karty pobytu ochrona czasowa staje się z mocy prawa zezwoleniem na pobyt czasowy udzielonym na okres do końca okresu ważności tej karty. З моментом отримання карти побиту тимчасовий захист в силу закону стає дозволом на тимчасове перебування, наданим на період до кінця терміну дії цієї карти. From the date of receipt of the residence card, the temporary protection becomes by law a temporary residence permit granted for the period running up to the expiry date of the card. С момента получения вида на жительство временная защита в силу закона становится разрешением на временное пребывание, которое выдаëтся на период до окончания срока действия вида на жительство. 6. W przypadku nieodebrania karty pobytu w terminie 60 dni od dnia udostępnienia przez urząd wojewódzki informacji o możliwości jej odbioru, kartę pobytu unieważnia się. W takim przypadku opłata za wydanie karty pobytu oraz opłata skarbowa za udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy nie podlegają zwrotowi. У разі неотримання карти побиту протягом 60 днів з дня надання воєводським управлінням інформації про можливість її отримання, карта побиту анулюється. У такому випадку плата за видачу карти побиту, а також гербовий збір за надання дозволу на тимчасове перебування не підлягають поверненню. Should the residence card not be collected within 60 days from the date on which information about the possibility of collecting it is made available by the voivodship office, the residence card shall be cancelled. In such case, the fee for issuing the residence card and the stamp duty for granting the temporary residence permit are not refundable. Если вид на жительство не будет получен в течение 60 дней со дня предоставления воеводским управлением информации о возможности его получения, вид на жительство аннулируется. В этом случае плата за выдачу вида на жительство и гербовый сбор за выдачу разрешения на временное пребывания не возвращаются. 7. Cudzoziemiec w okresie ważności karty pobytu zawiadamia o każdej zmianie miejsca swojego pobytu, w terminie 15 dni roboczych, wojewodę, który wydał mu tę kartę pobytu. W przypadku niedopełnienia tego obowiązku pisma wojewody w postępowaniu wszczętym wobec tego cudzoziemca po wydaniu karty pobytu uważa się za doręczone pod dotychczasowym adresem. Іноземець протягом строку дії карти побиту зобов’язаний повідомляти про кожну зміну місця свого перебування протягом 15 робочих днів воєводу, який видав йому цю карту побиту. У разі невиконання цього обов’язку листи воєводи у провадженні, розпочатому щодо цього іноземця після видачі карти побиту, вважаються врученими за попередньою адресою. A foreigner, during the period of validity of the residence card, shall notify any change of his/her place of residence, within 15 working days, to the voivode who issued this residence card. Failure to comply with this obligation means that letters from the voivod in proceedings initiated against that foreigner after the issuance of the residence card are deemed to have been delivered to his/her current address. Иностранец в течение срока действия вида на жительство обязан в течение 15 рабочих дней сообщить воеводе, выдавшему вид на жительство, о любом изменении места своего проживания. В случае невыполнения этого обязательства письма от воеводы по делам, возбужденным в отношении гражданина Украины после выдачи ему вида на жительство, считаются доставленными по его прежнему адресу. 11 Dziennik Ustaw – 13 – Poz. 530 8. Zezwolenie na pobyt czasowy cofa się cudzoziemcowi, jeżeli:
1) wymagają tego względy obronności lub bezpieczeństwa państwa lub ochrony bezpieczeństwa i porządku publicznego;
2) obowiązuje wpis jego danych do wykazu cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany;
3) opuścił on terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres co najmniej 6 miesięcy. Дозвіл на тимчасове перебування анулюється іноземцю, якщо:
1) цього вимагають міркування оборони або безпеки держави, або захисту безпеки та громадського порядку;
2) діє запис його даних до списку іноземців, перебування яких на території Республіки Польща є небажаним;
3) покинув територію Республіки Польща на термін щонайменше 6 місяців. A temporary residence permit shall be withdrawn from a foreigner if:
1) it is required for reasons of defense or state security, or for the protection of public safety and public order;
2) their data have been entered into the register of foreigners whose stay in the territory of the Republic of Poland is undesirable;
3) they have left the territory of the Republic of Poland for a period of at least 6 months. Разрешение на временное пребывание аннулируется иностранцу, если:
1) это требуется по соображениям обороны или национальной безопасности или защиты общественной безопасности и порядка;
2) его данные внесены в реестр иностранцев, пребывание которых на территории Республики Польша нежелательно;
3) он покинул территорию Республики Польша на срок не менее 6 месяцев. 9. Cudzoziemiec, któremu udzielono zezwolenia na pobyt czasowy w związku z odbiorem karty pobytu, jest zwolniony z obowiązku posiadania zezwolenia na pracę oraz może podejmować i wykonywać działalność gospodarczą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na takich samych zasadach jak obywatele polscy. Іноземець, якому надано дозвіл на тимчасове перебування у зв’язку з отриманням карти побиту, звільняється від обов’язку мати дозвіл на роботу і може розпочинати та здійснювати господарську діяльність на тих самих умовах, що і громадяни Польщі. A foreigner, who has been granted a temporary residence permit in connection with the collection of a residence card, shall be exempt from the obligation to hold a work permit and may engage in and conduct business activities in the territory of the Republic of Poland on the same terms as Polish citizens. Иностранец, которому предоставлено разрешение на временное пребывание в связи с получением вида на жительство, освобождается от обязанности иметь разрешение на работу и может осуществлять и вести предпринимательскую деятельность на территории Республики Польша на тех же условиях, что и граждане Польши. 12