Rozporządzenie Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 20 lutego 2024 r. w sprawie określenia wzoru formularza wniosku o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.3) Minister Rozwoju i Technologii: K. Hetman
1) Minister Rozwoju i Technologii kieruje działem administracji rządowej – budownictwo, planowanie i zagospodarowanie przestrzen- ne oraz mieszkalnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rozwoju i Technologii (Dz. U. poz. 2721).
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2023 r. poz. 1506, 1597, 1688, 1890, 2029 i 2739.
3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 20 grudnia 2021 r. w sprawie określenia wzoru formularza wniosku o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy (Dz. U. poz. 2462), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 72 ustawy z dnia 7 lipca 2023 r. o zmianie ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1688).  Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 351 Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju i Technologii Załącznik do z dnia rozporządzenia Ministra 20 lutego Rozwoju i Technologii z dnia 20 lutego 2024 r. (Dz. U. poz. 351) 2024 r. (Dz. U. poz. ……..) WZÓR WZÓR WNIOSEK o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego albo warunków zabudowy Podstawa prawna: art. 52 ust. 1 oraz art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2023 r. poz. 977, z późn. zm.) 1. ORGAN Nazwa: ……………………………………………………………………………………………………………………… 2. RODZAJ WNIOSKU ☐ o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego 1) ☐ o ustalenie warunków zabudowy 3. DANE WNIOSKODAWCY2) Imię i nazwisko lub nazwa: ………………………………………………………………………….…………............... Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………... Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..……………………………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ……............... Nr lokalu: ……………………. Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...……………………………………. E-mail3): …………………………….................................. Nr tel.3): .………………..………….................................. Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4): ………………………….……………...…………... 3.1. Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym terenu objętego wnioskiem? ☐ tak ☐ nie 4. DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)2) Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazany w pkt 3. Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………... Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..……………………………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………............... Nr lokalu: …………………. Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...……………………………………. E-mail3): …………………………...................................... Nr tel.3): .………………..…………................................. Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4): …………………………….……………...………... 5. DANE PEŁNOMOCNIKA2) Wypełnia się, jeżeli wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń. ☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń Imię i nazwisko lub nazwa: ………………………………………………………………………….…………............... Kraj: …………………………………. Województwo: .………………………………………………………………….. Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..……………………………………………... Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………................ Nr lokalu: ………………... Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...………………………………….... E-mail3): …………………………...................................... Nr tel.3): .………………..…………................................. Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4): …………………………….……………...………...  Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 351 6. TEREN OBJĘTY WNIOSKIEM5) Ulica3): ………………………………………………… Nr domu3): ……………………………………………………... Miejscowość3): ………………………………………… Kod pocztowy3): .……….…………………………………….. Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych6): …………………………………………………………………........ Numer działki Województwo Powiat Gmina Obręb ewidencyjny Arkusz mapy3) ewidencyjnej … … … … … … … … … … … … … … … … … … 7. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI 7.1. Nazwa inwestycji: ……………………………………………………………………………………………………. 7.2. Sposób wyznaczenia terenu inwestycji wskazanego w punkcie 6: ☐ Teren inwestycji obejmuje całą działkę ewidencyjną lub działki ewidencyjne. ☐ Teren inwestycji obejmuje część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych7). 7.2.1. Powierzchnia terenu inwestycji w metrach kwadratowych, w przypadku gdy teren inwestycji obejmuje część co najmniej jednej działki ewidencyjnej: …………………………………………………………………………………………………………………….......................… 7.3. W przypadku gdy inwestycja dotyczy istniejącej zabudowy i zagospodarowania terenu, istniejąca zabudowa: ……………………………………………………………………………………………………………. 7.4. Obecny sposób zagospodarowania terenu inwestycji 8): ………………………………………………………………………………………………………………………….. 7.5. Projektowany sposób zagospodarowania terenu inwestycji8): ………………………………………………………………………………………………………………………….. 7.6. Parametry dotyczące terenu inwestycji: Nie Projektowana Wyszczególnienie Istniejąca dotyczy minimalna maksymalna 7.6.1. Powierzchnia zabudowy [m2] ☐ … … … 7.6.2. Powierzchnia biologicznie czynna [m2] ☐ … … … 7.6.3. Powierzchnia podlegająca przekształceniu [m ] 2 ☐ … … … 7.7. Sposób oddziaływania, w przypadku gdy obszar oddziaływania obiektu wykracza poza teren inwestycji: ....................................................................................................................................................................... 7.8. Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko, w szczególności określenie rodzaju przedsięwzięcia w nawiązaniu do przepisów odrębnych, w przypadku gdy inwestycja zalicza się do przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko: ....................................................................................................................................................................... 7.9. Czy inwestycja dotyczy: ☐ wolnostojącego, nie więcej niż dwukondygnacyjnego budynku mieszkalnego jednorodzinnego o powierzchni zabudowy do 70 m², o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2023 r. poz. 682, z późn. zm.) ☐ biogazowni rolniczej spełniającej warunki określone w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2023 r. o ułatwieniach w przygotowaniu i realizacji inwestycji w zakresie biogazowni rolniczych, a także ich funkcjonowaniu (Dz. U. poz. 1597) ☐ strategicznej inwestycji w zakresie sieci dystrybucyjnej, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 4a ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. o przygotowaniu i realizacji strategicznych inwestycji w zakresie sieci przesyłowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1680, z późn. zm.) ☐ zakładu o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej, o którym mowa w art. 248 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2024 r. poz. 54) (w przypadku zaznaczenia tej opcji należy uzupełnić załącznik E)  Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 351 7.10. Łączna powierzchnia sprzedaży w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja dotyczy obiektu handlowego: ………………………………………………………………………………………………................ 7.11. Powierzchnia gospodarstwa rolnego w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja jest związana z gospodarstwem rolnym: ………………………………………………………………………………................. 7.12. Dodatkowe informacje dotyczące terenu inwestycji3): ……………………………………...……………..…..... 8. OBSŁUGA KOMUNIKACYJNA 8.1. Dostęp do drogi publicznej: ☐nie dotyczy ☐ bezpośredni ☐ pośredni9) (droga wewnętrzna) ☐ pośredni9) (służebność) Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych6): ……………………………………………………..………….. Numer działki Województwo Powiat Gmina Obręb ewidencyjny Arkusz mapy3) ewidencyjnej … … … … … … … … … … … … … … … … … … 8.1.1. Dodatkowe informacje dotyczące dostępu do drogi publicznej3): ………………….……………………………………………………….. 8.2. Wnioskowana liczba miejsc do parkowania: Istniejąca Projektowana liczba miejsc do parkowania Wyszczególnienie Nie dotyczy liczba miejsc do parkowania minimalna maksymalna 8.2.1. garaż ☐ … … … 8.2.2. parking ☐ … … … 8.2.3. inne ☐ … … … 8.2.4. Dodatkowe informacje dotyczące miejsc do parkowania3): ……………………………………………………………………………………  Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 351 A. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ Nr egzemplarza10): …. A.1. Informacje dotyczące infrastruktury technicznej: Infrastruktura Nie Wyszczególnienie Istniejące Projektowane techniczna dotyczy przyłącze wodociągowe ☐ ☐ studnia do poboru wody pitnej ☐ ☐ A.1.1. Dostęp do wody ☐ inne ☐ ☐
11) zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje : …………………………………………………………... przyłącze kanalizacyjne ☐ ☐ bezodpływowy zbiornik na nieczystości ciekłe ☐ ☐ A.1.2. Odprowadzanie ☐ indywidualna oczyszczalnia ścieków ☐ ☐ ścieków inne ☐ ☐ zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): ………………………………………………………….. przyłącze kanalizacyjne po wcześniejszym podczyszczeniu ☐ ☐ bezodpływowy zbiornik na ścieki ☐ ☐ A.1.3. Odprowadzanie indywidualna oczyszczalnia ścieków ☐ ☐ i oczyszczanie ☐ bezodpływowy zbiornik na ścieki odzwierzęce ☐ ☐ ścieków innych niż płyta obornikowa ☐ ☐ w pkt A.1.2 inne ☐ ☐ zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): ………………………………………………………….. przyłącze kanalizacji deszczowej ☐ ☐ na własny nieutwardzony teren inwestycji ☐ ☐ A.1.4. Odprowadzenie na własny teren inwestycji, do dołów chłonnych lub zbiorników wód opadowych ☐ ☐ ☐ retencyjnych i roztopowych inne ☐ ☐ zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): ………………………………………………………….. przyłącze do sieci ☐ ☐ instalacja pozyskująca energię elektryczną ze źródeł odnawialnych ☐ ☐ A.1.5. Dostęp do energii ☐ elektrycznej inne ☐ ☐
11) zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje : ………………………………………………………….. przyłącze do sieci ☐ ☐ naziemny zbiornik na gaz płynny ☐ ☐ A.1.6. Dostęp do gazu ☐ podziemny zbiornik na gaz płynny ☐ ☐ inne ☐ ☐ zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): ………………………………………………………….. przyłącze do sieci ciepłowniczej ☐ ☐ indywidualne źródło ciepła ☐ ☐ A.1.7. Źródło ciepła ☐ instalacja pozyskująca energię cieplną ze źródeł odnawialnych ☐ ☐ inne ☐ ☐ zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): ………………………………………………………….. zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie ☐ ☐ gminy A.1.8. Gospodarka ☐ odpadami inne ☐ ☐ zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): ………………………………………………………….. A.1.9. Zaopatrzenie przyłącze do sieci ☐ ☐ ☐ w środki łączności zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): ………………………………………………………….. A.2. Dodatkowe informacje z zakresu infrastruktury technicznej3): …………………………………………………………………………………………………………………………..  Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 351 B. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU | Nr egzemplarza10): …. B.1. Nazwa budynku3): ……………………………………………………………………………………………………………………….... B.2. Funkcja budynku (zgodnie z Polską Klasyfikacją Obiektów Budowlanych): ……………….………………………………………………………………………………………………………… B.2.1. Liczba lokali mieszkalnych w przypadku budynku mieszkalnego: istniejąca: ………………….. projektowana: ………………… B.3. Rodzaj prac dotyczących budynku12): ☐ budowa ☐ odbudowa ☐ rozbudowa ☐ nadbudowa ☐ przebudowa ☐ zmiana sposobu użytkowania ☐ inne: ………………………………………….. B.4. Charakterystyczne parametry budynku: Nie Projektowana Wyszczególnienie Istniejąca dotyczy minimalna maksymalna B.4.1. Szerokość elewacji frontowej [m] ☐ … … … B.4.2. Suma powierzchni kondygnacji nadziemnych [m ] 2 ☐ … … … B.4.3. Liczba kondygnacji nadziemnych ☐ … … … B.4.4. Suma powierzchni kondygnacji podziemnych [m2] ☐ … … … B.4.5. Liczba kondygnacji podziemnych ☐ … … … B.4.6. Wysokość [m] ☐ … … … B.4.7. Kąt nachylenia dachu [stopnie] ☐ … … … B.4.8. Rodzaj poddasza, jeśli znajduje się w budynku: ☐ użytkowe ☐ nieużytkowe ☐ nie dotyczy B.5. Informacje dotyczące dachu: Bez Wyszczególnienie Płaski Jednospadowy Dwuspadowy Czterospadowy Wielospadowy zmian Inny B.5.1. Rodzaj projektowanego dachu ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Dodatkowe informacje3): ……………………………………………………………………………………………………………………………… Wyszczególnienie Symetryczny Bez zmian Inny B.5.2. Projektowany układ głównych ☐ ☐ ☐ połaci dachu Dodatkowe informacje3): ……………………………………………………………………………………………………………………………… Wyszczególnienie Prostopadły Równoległy Bez zmian Inny B.5.3. Projektowany kierunek głównej kalenicy w stosunku ☐ ☐ ☐ ☐ do frontu działki Dodatkowe informacje3): ………………………………………………………………………………………………………………………………. Projektowany rodzaj i kolor pokrycia dachowego w przypadku obiektów lub terenu objętych ochroną konserwatorską: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. B.6. Odległość budynku zwróconego ścianą z oknami lub drzwiami od granicy działki budowlanej: ☐ 4 m i więcej ☐ mniej niż 4 m B.7. Odległość budynku zwróconego ścianą bez okien i drzwi od granicy działki budowlanej: ☐ 3 m i więcej ☐ mniej niż 3 m B.8. Inne parametry budynku niewymienione powyżej, w tym dotyczące uwarunkowań wynikających z funkcjonującej ochrony konserwatorskiej w przypadku obiektów lub terenu nimi objętych oraz dotyczące uwarunkowań wynikających z położenia na obszarach szczególnego zagrożenia powodzią: ………………………………………………………………………………………………………………………….. B.9. Liczba budynków o takich samych parametrach, w przypadku gdy wniosek obejmuje większą liczbę takich budynków: …………………………………………………………………………………………………………………………..  Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 351 C. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE OBIEKTU BUDOWLANEGO NIEBĘDĄCEGO BUDYNKIEM | Nr egzemplarza10): …. C.1. Nazwa obiektu budowlanego niebędącego budynkiem 3): ………………………………………………………………………………………………………………………….. C.2. Rodzaj obiektu niebędącego budynkiem: ☐ budowla ☐ urządzenie wodne ☐ inne: ……………………… C.3. Rodzaj prac dotyczących obiektu12): ☐ budowa ☐ odbudowa ☐ rozbudowa ☐ nadbudowa ☐ przebudowa ☐ zmiana sposobu użytkowania ☐ inne: ……………………………………… C.4. Charakterystyczne parametry obiektu: Projektowana Wyszczególnienie Nie dotyczy Istniejąca minimalna maksymalna C.4.1. Powierzchnia [m ] 2 ☐ … … … C.4.2. Kubatura, objętość, pojemność [m ] 3 ☐ … … … C.4.3. Długość [m] ☐ … … … C.4.4. Szerokość [m] ☐ … … … C.4.5. Wysokość [m] ☐ … … … C.4.6. Inne parametry obiektu budowlanego, niezdefiniowane powyżej3): ………………………………………………………..……………………………………………………………….. C.5. Liczba obiektów budowlanych niebędących budynkami o takich samych parametrach, w przypadku gdy wniosek obejmuje większą liczbę takich obiektów: …………………………………………………………………………………………………………………………..  Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 351 D. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE SKŁADOWISKA ODPADÓW Nr egzemplarza10): …. D.1. Docelowa rzędna składowiska odpadów: ………………………………………………………………………… D.2. Roczna ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów13): ……………………….………………………………………………………………………………………………… D.3. Całkowita ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów13): ……………………….………………………………………………………………………………………………… D.4. Sposób gromadzenia, oczyszczania i odprowadzania ścieków: ……………………….………………………………………………………………………………………………… D.5. Sposób gromadzenia, oczyszczania i wykorzystywania lub unieszkodliwiania gazu składowiskowego: ……………………….………………………………………………………………………………………………… D.6. Inne parametry składowiska odpadów, niezdefiniowane powyżej 3): ……………………….…………………………………………………………………………………………………  Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 351 E. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE ZAKŁADU O ZWIĘKSZONYM LUB DUŻYM RYZYKU WYSTĄPIENIA POWAŻNEJ AWARII PRZEMYSŁOWEJ Nr egzemplarza10): …. E.1. Kwalifikacja inwestycji: ☐ zakład o zwiększonym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej ☐ zakład o dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej E.2. Przewidywane rodzaje i ilości substancji niebezpiecznych w zakładzie, decydujących o zaliczeniu do zakładu o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… E.3. Przewidywany zasięg potencjalnych skutków poważnych awarii przemysłowych wykracza poza teren inwestycji: ☐ tak ☐ nie E.4. Informacje i dane na temat obszaru, skali i prawdopodobieństwa wystąpienia potencjalnych skutków poważnych awarii przemysłowych wykraczających poza teren inwestycji, z uwzględnieniem wartości parametrów granicznych oddziaływania potencjalnych skutków tych awarii w zakresie palności, wybuchowości i toksyczności substancji niebezpiecznych 14): ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… E.5. Dodatkowe informacje: ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………  Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 351 9. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ ☐ Wyrażam zgodę ☐ Nie wyrażam zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344). 10. ZAŁĄCZNIKI Wyszczególnienie – załącznik: ☐ A ☐ B ☐ C ☐ D ☐ E Liczba egzemplarzy załącznika: ……… ……… ……… ……… ……… ☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 2111)) – jeżeli wnioskodawca działa przez pełnomocnika ☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej ☐ Mapa zasadnicza lub, w przypadku jej braku, mapa ewidencyjna w postaci: ☐ elektronicznej, w obowiązującym państwowym układzie odniesień przestrzennych ☐papierowej ☐ Określenie granic terenu objętego wnioskiem, pokazanych na kopii mapy będącej załącznikiem, jeśli teren inwestycji stanowi część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych, wraz z podaniem wymiarów ☐ Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu wraz z oznaczeniem frontu terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie graficznej ☐ Kopia decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach, o której mowa w art. 71 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2023 r. poz. 1094, z późn. zm.) ☐ Dokumenty potwierdzające zapewnienie dostępu inwestycji do infrastruktury technicznej, w tym w zakresie dostaw energii i w zakresie dostaw wody oraz odbioru ścieków bytowych – jeżeli istniejące uzbrojenie terenu nie jest wystarczające dla zamierzenia inwestycyjnego ☐ Obszar wystąpienia potencjalnych skutków poważnych awarii przemysłowych, przedstawiony w czytelnej technice graficznej – jeżeli wychodzą one poza teren inwestycji lub odrębne opracowanie analityczno-ocenne dotyczące możliwości oraz warunków realizacji inwestycji – zakładu o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej ☐ Dokumenty wynikające z ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. – Prawo wodne (Dz. U. z 2023 r. poz. 1478, z późn. zm.) – jeżeli inwestycja znajduje się na obszarze szczególnego zagrożenia powodzią. ☐ Inne (w tym np. licencja mapy, dokumenty, które pozwolą na ocenę spełnienia warunku dostępu do drogi publicznej): ………………………………………………………………………………………………………………..................................……………... …………………………………………………………………………………………………......................................................................... .............................................................................................................................................................................................................. 11. PODPIS WNIOSKODAWCY (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej. Podpis: ………………………………………………………………… Data: …………………………………… D Objaśnienia:
1) Cele publiczne w rozumieniu art. 6 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (Dz. U. z 2023 r. poz. 344, z późn. zm.).
2) Należy podać w pkt 3 adres zamieszkania bądź siedziby składającego pismo. W przypadku wypełnienia pkt 4 należy podać adres do korespondencji składającego pismo, a w przypadku wypełnienia pkt 5 – adres zamieszkania bądź siedziby pełnomocnika, na który będzie doręczane pismo. W przypadku większej liczby składających pismo lub pełnomocników dane kolejnych składających pismo lub pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
3) Nieobowiązkowo.
4) Adres skrytki ePUAP lub do doręczeń elektronicznych wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej, z zastrzeżeniem przypadków, w których organ w świetle przepisów ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285, z późn. zm.) ma obowiązek doręczenia korespondencji na adres do doręczeń elektronicznych.
5) W przypadku większej liczby działek ewidencyjnych składających się na teren objęty wnioskiem dane kolejnych działek ewidencyjnych dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.  Dziennik Ustaw – 11 – Poz. 351
6) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. W przypadku formularza w postaci elektronicznej podaje się wyłącznie identyfikator działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych.
7) W przypadku określenia granic terenu objętego wnioskiem jako część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych wymagane jest określenie granic terenu w formie graficznej.
8) Zgodnie ze standardami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym.
9) W przypadku pośredniego dostępu do drogi publicznej należy wskazać wszystkie działki ewidencyjne umożliwiające dostęp wraz z działką ewidencyjną obejmującą drogę publiczną.
10) W przypadku większej liczby obiektów dane kolejnych obiektów dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. Łączną liczbę egzemplarzy poszczególnych załączników należy wskazać w pkt 10.
11) W przypadku określania zapotrzebowania należy podać przewidywaną jednostkę i czas, np. m 3/miesiąc. Podanie dodatkowych informacji jest nieobowiązkowe, z wyjątkiem zaznaczenia pola „inne” (wówczas określenie dodatkowych informacji jest obowiązkowe).
12) Możliwość wybrania wielu odpowiedzi.
13) W przypadku podawania ilości składowanych odpadów należy określić jednostkę miar.
14) Parametry graniczne oddziaływania potencjalnych skutków poważanych awarii przemysłowych w zakresie palności, wybuchowości i toksyczności substancji niebezpiecznych, wykorzystywane do celów planowania i zagospodarowania przestrzennego, powinny być dobrane z uwzględnieniem przewidywanych uwarunkowań występujących w konkretnym przypadku, zgodnie ze standardami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 73a ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska oraz z zasadami wiedzy technicznej.