Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie wzoru formularza wniosku o udostępnienie cudzoziemcowi informacji o umieszczeniu jego danych w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany, lub Systemie...
Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 5 kwietnia 2023 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o udostępnienie cudzoziemcowi informacji o umieszczeniu jego danych w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany, lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, o terminie obowiązywania wpisu i podstawie prawnej i faktycznej wpisu, o sprostowanie albo usunięcie danych cudzoziemca umieszczonych w tym wykazie lub Systemie
1. Rozporządzenie określa wzór formularza wniosku o:
1) udostępnienie cudzoziemcowi informacji o umieszczeniu jego danych w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany, zwanym dalej „wykazem”, lub Systemie Informacyjnym Schen- gen do celów odmowy wjazdu i pobytu, o terminie obowiązywania wpisu i podstawie prawnej i faktycznej wpisu;
2) sprostowanie danych cudzoziemca umieszczonych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów od- mowy wjazdu i pobytu, jeżeli są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe;
3) usunięcie danych cudzoziemca umieszczonych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, jeżeli zostały umieszczone lub są przechowywane z naruszeniem przepisów ustawy z dnia 12 grud- nia 2013 r. o cudzoziemcach lub rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1861 z dnia 28 listopa- da 2018 r. w sprawie utworzenia, funkcjonowania i użytkowania Systemu Informacyjnego Schengen (SIS) w dziedzi- nie odpraw granicznych, zmiany konwencji wykonawczej do układu z Schengen oraz zmiany i uchylenia rozporządze- nia (WE) nr 1987/2006 (Dz. Urz. UE L 312 z 07.12.2018, str. 14, z późn. zm.2)). 2. Wzór formularza wniosku jest określony w załączniku do rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 7 kwietnia 2023 r.3) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: M. Kamiński
1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264).
2) Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. Urz. UE L 135 z 22.05.2019, str. 27, Dz. Urz. UE L 248 z 13.07.2021, str. 11 oraz Dz. Urz. UE L 249 z 14.07.2021, str. 15.
3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 23 kwietnia 2014 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o udostępnienie cudzoziemcowi informacji umieszczonych w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany, lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu, a także o sprostowanie albo usunięcie danych umieszczonych w tym wykazie lub Systemie (Dz. U. poz. 549), które traci moc z dniem wej- ścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 31 pkt 1 ustawy z dnia 9 marca 2023 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 547). Dziennik Ustaw –2– Poz. 655 Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 5 kwietnia 2023 r. (Dz. U. poz. 655) Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji WZÓR z dnia 5 kwietnia 2023 r. (Dz. U. poz. ...) WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE CUDZOZIEMCOWI WZÓRINFORMACJI O UMIESZCZENIU JEGO DANYCH W WYKAZIE CUDZOZIEMCÓW, KTÓRYCH POBYT NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ JEST NIEPOŻĄDANY, WNIOSEK LUB SYSTEMIE O UDOSTĘPNIENIE INFORMACYJNYM CUDZOZIEMCOWI INFORMACJI O SCHENGEN UMIESZCZENIUDO CELÓW ODMOWY JEGO DANYCH WJAZDU W WYKAZIE I POBYTU, O TERMINIE CUDZOZIEMCÓW, KTÓRYCH OBOWIĄZYWANIA POBYT NA TERYTORIUMWPISURZECZYPOSPOLITEJ I PODSTAWIE PRAWNEJ POLSKIEJ I FAKTYCZNEJ WPISU, JEST NIEPOŻĄDANY, LUB SYSTEMIE INFORMACYJNYM O SPROSTOWANIE SCHENGEN DO UMIESZCZONYCH DANYCH CUDZOZIEMCA CELÓW ODMOWY WJAZDU W WYKAZIE I POBYTU, LUBOSYSTEMIE TERMINIE OBOWIĄZYWANIA INFORMACYJNYM WPISU I PODSTAWIE SCHENGEN DO CELÓW PRAWNEJ ODMOWY I FAKTYCZNEJ WPISU, O SPROSTOWANIE WJAZDU I POBYTU, DANYCH JEŻELI SĄ NIEKOMPLETNE, CUDZOZIEMCA UMIESZCZONYCH W WYKAZIE LUB SYSTEMIE INFORMACYJNYM NIEAKTUALNE LUB NIEPRAWDZIWE, ALBO O USUNIĘCIE DANYCH SCHENGEN DO CELÓW ODMOWY WJAZDU I POBYTU, JEŻELI SĄ NIEKOMPLETNE, NIEAKTUALNE LUB NIEPRAWDZIWE, ALBO CUDZOZIEMCA UMIESZCZONYCH W WYKAZIE LUB SYSTEMIE INFORMACYJNYM SCHENGEN O USUNIĘCIE DANYCH DOCUDZOZIEMCA CELÓW ODMOWY WJAZDU I POBYTU, UMIESZCZONYCH W WYKAZIEJEŻELI LUBZOSTAŁY SYSTEMIEUMIESZCZONE INFORMACYJNYM LUB SĄ PRZECHOWYWANE SCHENGEN DO CELÓW ODMOWY Z NARUSZENIEM PRZEPISÓW WJAZDU I POBYTU, USTAWY JEŻELI ZOSTAŁY Z DNIA 12 GRUDNIA UMIESZCZONE 2013 R. O CUDZOZIEMCACH LUB SĄ PRZECHOWYWANE Z NARUSZENIEM LUB ROZPORZĄDZENIA PRZEPISÓW USTAWY Z DNIAPARLAMENTU EUROPEJSKIEGO 12 GRUDNIA 2013 I RADY (UE) R. O CUDZOZIEMCACH 2018/1861 Z DNIA 28 LUB ROZPORZĄDZENIA LISTOPADA PARLAMENTU 2018 R.EUROPEJSKIEGO W SPRAWIE UTWORZENIA, FUNKCJONOWANIA I RADY (UE) 2018/1861 I UŻYTKOWANIA Z DNIA 28 LISTOPADA SYSTEMU 2018 R. W SPRAWIE INFORMACYJNEGO UTWORZENIA, FUNKCJONOWANIA SCHENGEN (SIS)I WUŻYTKOWANIA SYSTEMU GRANICZNYCH, DZIEDZINIE ODPRAW INFORMACYJNEGO SCHENGEN ZMIANY (SIS) W DZIEDZINIE KONWENCJI ODPRAW WYKONAWCZEJ GRANICZNYCH, ZMIANY KONWENCJI WYKONAWCZEJ DO UKŁADU Z SCHENGEN DO UKŁADU Z SCHENGEN ORAZ ZMIANY I UCHYLENIA ROZPORZĄDZENIA (WE) NR 1987/2006 ORAZ ZMIANY I UCHYLENIA ROZPORZĄDZENIA (WE) NR 1987/2006 / / Szef Urzędu do Spraw Cudzoziemców rok miesiąc dzień (Nazwa organu, do którego jest składany wniosek) (data) Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 5. Wniosek wypełnia się w języku polskim. WNIOSEK1) o udostępnienie cudzoziemcowi informacji o umieszczeniu jego danych w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany, zwanym dalej „wykazem”, lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, o terminie obowiązywania wpisu i podstawie prawnej i faktycznej wpisu o sprostowanie danych cudzoziemca umieszczonych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, jeżeli są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe o usunięcie danych cudzoziemca umieszczonych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, jeżeli zostały umieszczone lub są przechowywane z naruszeniem przepisów ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2023 r. poz. 519, 185 i 547) lub rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1861 z dnia 28 listopada 2018 r. w sprawie utworzenia, funkcjonowania i użytkowania Systemu Informacyjnego Schengen (SIS) w dziedzinie odpraw granicznych, zmiany konwencji wykonawczej do układu z Schengen oraz zmiany i uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1987/2006 (Dz. Urz. UE L 312 z 07.12.2018, str. 14, z późn. zm.2))3)
1) Należy zaznaczyć znakiem „X” tylko jedną właściwą rubrykę.
2) Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. Urz. UE L 135 z 22.05.2019, str. 27, Dz. Urz. UE L 248 z 13.07.2021, str. 11 oraz Dz. Urz. UE L 249 z 14.07.2021, str. 15.
3) W przypadku gdy dane cudzoziemca zostały umieszczone w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen w związku z decyzją o odmowie wjazdu i pobytu cudzoziemca na terytorium państw obszaru Schengen, o której mowa w art. 440a ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, wniosek o usunięcie danych jest jednocześnie wnioskiem o uchylenie tej decyzji. 1 Dziennik Ustaw –3– Poz. 655 A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA [CZĘŚĆ OBOWIĄZKOWA] 1. Nazwisko*) 2. Nazwiska poprzednie 3. Nazwisko rodowe 4. Imię (imiona)*) 5. Imię (imiona) poprzednie 6. Imię ojca 7. Imię matki 8. Nazwisko rodowe matki 9. Data urodzenia*) / / rok miesiąc dzień 10. Płeć*) 4) 1 2 K/M 11. Miejsce urodzenia5) 12. Państwo urodzenia 13. Obywatelstwo*) 14. Seria i numer dokumentu podróży 15. Numer telefonu
4) W rubryce „Płeć” należy wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety.
5) W rubryce „Miejsce urodzenia” należy wpisać nazwę miejscowości, w której urodziła się osoba, której wniosek dotyczy. 2 Dziennik Ustaw –4– Poz. 655 B. ADRES ZAMIESZKANIA CUDZOZIEMCA [CZĘŚĆ OBOWIĄZKOWA] 1. Województwo/ obwód*) 2. Powiat/rejon*) 3. Miejscowość*) 4. Ulica*) 6) 3 5. Numer domu* ) 6. Numer lokalu*) 7) 4 7. Kod pocztowy*) 8) 5 8. Kraj* ) C. ADRES DO KORESPONDENCJI NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ LUB ADRES PEŁNOMOCNIKA9) [CZĘŚĆ OBOWIĄZKOWA, O ILE DOTYCZY] 1. Województwo*) 2. Powiat*) 3. Gmina*) 4. Miejscowość*) 5. Ulica*) 6. Numer domu*) 7. Numer lokalu*) 8. Kod pocztowy*) -
6) Należy pozostawić puste pole w przypadku braku ulicy (dotyczy również pkt 5 części C).
7) Należy wypełnić w przypadku podziału domu na lokale (dotyczy również pkt 7 części C).
8) Należy wypełnić w przypadku określenia kodu pocztowego dla adresu w danym kraju.
9) Należy wypełnić część C w sytuacji, gdy adres do korespondencji jest inny niż wskazany w części B lub gdy ustanowiono pełnomocnika. 3 Dziennik Ustaw –5– Poz. 655 UZASADNIENIE WNIOSKU10) [CZĘŚĆ OBOWIĄZKOWA, O ILE DOTYCZY] .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ……………………………………………… (podpis – imię i nazwisko)*) Załączniki do wniosku: (dołącza wnioskodawca) 1. ………………………………….. 2. ………………………………….. 3. …………………………………..
10) Uzasadnienie wniosku jest obowiązkowe w przypadku wniosku o sprostowanie danych oraz wniosku o usunięcie danych. 4 Dziennik Ustaw –6– Poz. 655 POUCZENIE 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. 2. Należy wypełnić wszystkie wymagane części formularza wniosku i rubryki oznaczone gwiazdką (*)). 3. Wniosek powinien być podpisany przez wnioskodawcę (własnoręcznym podpisem). 4. Cudzoziemiec, którego dane zostały umieszczone w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany, zwanym dalej „wykazem”, lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, ma prawo złożyć do Szefa Urzędu do Spraw Cudzoziemców wniosek o:
1) udostępnienie mu informacji o umieszczeniu jego danych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, o terminie obowiązywania wpisu i podstawie prawnej i faktycznej wpisu;
2) sprostowanie jego danych umieszczonych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, jeżeli są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe;
3) usunięcie jego danych umieszczonych w wykazie lub Systemie Informacyjnym Schengen do celów odmowy wjazdu i pobytu, jeżeli te dane zostały umieszczone lub są przechowywane z naruszeniem przepisów ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2023 r. poz. 519, 185 i 547) lub rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1861 z dnia 28 listopada 2018 r. w sprawie utworzenia, funkcjonowania i użytkowania Systemu Informacyjnego Schengen (SIS) w dziedzinie odpraw granicznych, zmiany konwencji wykonawczej do układu z Schengen oraz zmiany i uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1987/2006 (Dz. Urz. UE L 312 z 07.12.2018, str. 14, z późn. zm.11)). 5. Do postępowania w sprawie niniejszego wniosku stosuje się przepisy działu VII ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2022 r. poz. 2000 i 2185). 6. Jeżeli wniosek zostanie uwzględniony, to wnioskodawcy zostanie wydane zaświadczenie, a w przypadku odmowy wydania zaświadczenia albo wydania zaświadczenia o treści żądanej – postanowienie, które jest ostateczne. 7. W przypadku wniosku o uchylenie decyzji o odmowie wjazdu i pobytu cudzoziemca na terytorium państw obszaru Schengen rozstrzygnięcie następuje w drodze wydania decyzji o uchyleniu decyzji, o której mowa w art. 440a ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub o odmowie jej uchylenia, która jest decyzją ostateczną. 8. Do wniosku należy dołączyć dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 17 zł za wydanie zaświadczenia. Opłatę skarbową uiszcza się w kasie właściwego organu podatkowego lub na jego rachunek bankowy. 9. Wnioskodawca przebywający poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej oraz nieprzebywający w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej albo państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia w Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym jest obowiązany na podstawie art. 40
ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego wyznaczyć pełnomocnika do doręczeń lub ustanowić pełnomocnika do prowadzenia sprawy zamieszkałego w Rzeczypospolitej Polskiej. Złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii – w sprawie z zakresu administracji publicznej – podlega opłacie skarbowej w wysokości 17 zł. Opłatę skarbową uiszcza się w kasie właściwego organu podatkowego lub na jego rachunek bankowy. Z opłaty skarbowej od pełnomocnictwa są zwolnieni: małżonek, wstępni, zstępni i rodzeństwo osoby udzielającej pełnomocnictwa. 10. Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego, jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli wniosek nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, wnioskodawca będzie wezwany do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż 7 dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania. 11. Jeżeli w jakiejkolwiek rubryce formularza jest zbyt mało miejsca na wpisanie wymaganych informacji, dalsze informacje, wraz ze wskazaniem rubryki/rubryk, których dotyczą, należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 i dołączyć ten arkusz do wniosku jako załącznik.
11) Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. Urz. UE L 135 z 22.05.2019, str. 27, Dz. Urz. UE L 248 z 13.07.2021, str. 11 oraz Dz. Urz. UE L 249 z 14.07.2021, str. 15. 5