Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 grudnia 2025 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o udzielenie repatriantowi jednorazowej pomocy finansowej

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2026 r. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. W. Szczepański
1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).  Załącznik do rozporządzenia Ministra Dziennik Ustaw – 2 – Spraw Wewnętrznych i Administracji Poz. 1805 z dnia 12 grudnia 2025 r. (Dz. U. poz. …..) Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 grudnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1805) WZÓR WZÓR WNIOSEK O UDZIELENIE REPATRIANTOWI JEDNORAZOWEJ POMOCY WNIOSEK O UDZIELENIE REPATRIANTOWI JEDNORAZOWEJ POMOCY FINANSOWEJ FINANSOWEJ Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronach 6–8. DO PEŁNOMOCNIKA RZĄDU DO SPRAW REPATRIACJI Wnoszę o udzielenie jednorazowej pomocy finansowej na: □ pokrycie kosztów przejazdu lub przelotu oraz przewozu mienia do Rzeczypospolitej Polskiej □ zagospodarowanie i bieżące utrzymanie □ pokrycie kosztów związanych z podjęciem w Rzeczypospolitej Polskiej nauki przez osobę małoletnią, podlegającą obowiązkowi szkolnemu A. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko: 2. Nazwisko rodowe: 3. Imię (imiona): 4. Data urodzenia: / / rok miesiąc dzień Strona 1 z 8  Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 1805 5. Numer PESEL: 6. Imię ojca: 7. Imię matki: 8. Nazwisko rodowe matki: 9. Data nabycia obywatelstwa polskiego w drodze / / repatriacji: rok miesiąc dzień B. INFORMACJE DOTYCZĄCE CZŁONKÓW NAJBLIŻSZEJ RODZINY REPATRIANTA Należy wypełnić, jeżeli wniosek obejmuje członków najbliższej rodziny wnioskodawcy, tj. małżonka i małoletnie dzieci pozostające pod władzą rodzicielską wnioskodawcy lub jego małżonka, którzy przybyli do Rzeczypospolitej Polskiej razem z wnioskodawcą w ramach repatriacji. Stopień Data przybycia do pokrewieństwa Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Rzeczypospolitej w stosunku do Polskiej wnioskodawcy C. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY Należy wpisać adres miejsca osiedlenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej albo adres ośrodka adaptacyjnego dla repatriantów, w przypadku gdy wnioskodawcą jest repatriant przebywający w ośrodku. 1. Województwo: 2. Powiat: Strona 2 z 8  Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 1805 3. Miejscowość: 4. Ulica: 5. Nr domu: 6. Nr lokalu: 7. Kod pocztowy: − D. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE WNIOSKODAWCY Podanie poniższych informacji nie jest obowiązkowe, ale ułatwi bieżący kontakt z wnioskodawcą. 1. Nr telefonu: 2. Adres poczty elektronicznej: 3. Adres do doręczeń elektronicznych: E. ADRES OSTATNIEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY ZA GRANICĄ Należy wskazać ostatni adres zamieszkania wnioskodawcy za granicą przed przyjazdem do Rzeczypospolitej Polskiej w ramach repatriacji. 1. Państwo: 2. Rejon: 3. Miejscowość: 4. Ulica: 5. Nr domu: 6. Nr lokalu: 7. Kod pocztowy: Strona 3 z 8  Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 1805 F. INFORMACJA NA TEMAT UDZIELENIA PRZEZ KONSULA POMOCY NA POKRYCIE KOSZTÓW PRZEJAZDU LUB PRZELOTU ORAZ PRZEWOZU MIENIA DO RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Należy wskazać, czy wnioskodawca lub członkowie jego najbliższej rodziny objęci wnioskiem otrzymali pomoc od konsula na pokrycie kosztów przejazdu lub przelotu oraz przewozu mienia do Rzeczypospolitej Polskiej. Jeżeli tak, należy wskazać wysokość, zakres udzielonej pomocy oraz urząd konsularny, który udzielił pomocy. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… G. INFORMACJA NA TEMAT PODJĘCIA NAUKI W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ PRZEZ OSOBĘ MAŁOLETNIĄ OBJĘTĄ WNIOSKIEM Należy wypełnić, jeżeli wnioskodawca ubiega się o udzielenie pomocy na pokrycie kosztów związanych z podjęciem w Rzeczypospolitej Polskiej nauki przez osobę małoletnią. Należy wpisać imię i nazwisko dziecka lub dzieci objętych wnioskiem, które uczęszczają do szkoły podstawowej. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… H. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WŁAŚCIWEGO DO PRZEKAZANIA ŚRODKÓW POMOCY FINANSOWEJ, PROWADZONEGO PRZEZ BANK MAJĄCY SIEDZIBĘ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 1. Posiadacz rachunku ……………………………………………………………………………….……………….. (imię i nazwisko): 2. Nazwa banku prowadzącego ………………………………………………………………………………………………… rachunek: 3. Numer rachunku: Strona 4 z 8  Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 1805 I. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU Należy zaznaczyć odpowiednią rubrykę: □ kopia decyzji wojewody w sprawie potwierdzenia posiadania przez wnioskodawcę obywatelstwa polskiego □ kopie decyzji wojewody w sprawie potwierdzenia posiadania obywatelstwa polskiego przez członków najbliższej rodziny repatrianta objętych wnioskiem – należy wskazać liczbę: ..... □ kopie stron paszportu potwierdzających wydanie wizy w celu przybycia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jako członek najbliższej rodziny repatrianta, jeżeli członek rodziny repatrianta objęty wnioskiem złożył za pośrednictwem konsula wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt stały □ dokumenty potwierdzające ostatnie miejsce zamieszkania za granicą wnioskodawcy oraz członków najbliższej rodziny repatrianta objętych wnioskiem □ zaświadczenie potwierdzające podjęcie nauki przez objętą wnioskiem osobę małoletnią podlegającą obowiązkowi szkolnemu, która podjęła naukę w Rzeczypospolitej Polskiej, wydane przez dyrektora właściwej szkoły podstawowej □ zaświadczenie potwierdzające prowadzenie rachunku właściwego do przekazania środków pomocy, wydane przez bank □ inne dokumenty potwierdzające okoliczności wymienione we wniosku – należy wymienić: ………………………………………………………………………………………………………..……………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………….. ………………………………………………………… miejsce i data złożenia wniosku własnoręczny czytelny podpis wnioskodawcy Strona 5 z 8  Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 1805 OŚWIADCZENIE (składane na podstawie art. 17aa ust. 4 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji (Dz. U. z 2022 r. poz. 1105, z późn. zm.)) Oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. − Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383)1). ……………………………………….. ………………………………………………………… miejsce i data złożenia oświadczenia własnoręczny czytelny podpis wnioskodawcy POUCZENIE: 1. Wniosek należy wypełnić w języku polskim; należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki, które mają zastosowanie do sytuacji wnioskodawcy. 2. W przypadku składania wniosku w postaci papierowej wniosek należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami. 3. Wniosek o udzielenie repatriantowi jednorazowej pomocy finansowej obejmuje również członków najbliższej rodziny repatrianta. Stosownie do art. 1a pkt 2 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji pod pojęciem najbliższej rodziny repatrianta rozumie się małżonka repatrianta i pozostające pod władzą rodzicielską repatrianta lub jego małżonka małoletnie dziecko lub dzieci, którzy przybyli do Rzeczypospolitej Polskiej razem z repatriantem.
1)
Art. 233 § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. Strona 6 z 8  Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 1805 4. Zgodnie z art. 17 ust. 8 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji Pełnomocnik Rządu do Spraw Repatriacji nie udziela pomocy na pokrycie kosztów przejazdu lub przelotu oraz przewozu mienia do Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli pomoc tę wypłacił konsul. 5. Zgodnie z art. 17 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji pomoc finansowa na pokrycie kosztów związanych z podjęciem w Rzeczypospolitej Polskiej nauki przez osobę małoletnią dotyczy dzieci podlegających obowiązkowi szkolnemu i realizujących ten obowiązek na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Zgodnie z art. 35 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2025 r. poz. 1043, z późn. zm.) obowiązek szkolny dziecka rozpoczyna się z początkiem roku szkolnego w roku kalendarzowym, w którym dziecko kończy 7 lat, oraz trwa do ukończenia szkoły podstawowej, nie dłużej jednak niż do ukończenia 18. roku życia. 6. Do wniosku należy dołączyć:
a) kopię decyzji wojewody w sprawie potwierdzenia posiadania przez wnioskodawcę obywatelstwa polskiego,
b) kopie decyzji wojewody w sprawie potwierdzenia posiadania obywatelstwa polskiego przez członków najbliższej rodziny repatrianta objętych wnioskiem lub – w przypadku gdy członek najbliższej rodziny repatrianta złożył wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt stały zgodnie z art. 12d ust. 3 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o repatriacji – kopie stron paszportu potwierdzających wydanie wizy w celu przybycia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jako członek najbliższej rodziny repatrianta,
c) dokumenty potwierdzające ostatnie miejsce zamieszkania za granicą wnioskodawcy oraz członków najbliższej rodziny repatrianta objętych wnioskiem, przed przesiedleniem do Rzeczypospolitej Polskiej w ramach repatriacji,
d) w przypadku objęcia wnioskiem osoby małoletniej podlegającej obowiązkowi szkolnemu, która podjęła naukę w Rzeczypospolitej Polskiej – zaświadczenie potwierdzające podjęcie nauki, wydane przez dyrektora właściwej szkoły podstawowej,
e) zaświadczenie potwierdzające prowadzenie rachunku bankowego, właściwego do przekazania środków pomocy, wydane przez bank mający siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
f) inne dokumenty potwierdzające okoliczności wymienione we wniosku. 7. Wniosek o udzielenie jednorazowej pomocy finansowej należy złożyć do Pełnomocnika Rządu do Spraw Repatriacji w terminie 3 miesięcy od dnia doręczenia decyzji wojewody w sprawie potwierdzenia posiadania obywatelstwa polskiego. 8. Pełnomocnik Rządu do Spraw Repatriacji rozpatruje wnioski według kolejności wpływu. 9. Kwotę stanowiącą równowartość udzielonej jednorazowej pomocy finansowej wypłaca Pełnomocnik Rządu do Spraw Repatriacji w terminie 30 dni od dnia, w którym decyzja w sprawie udzielenia pomocy stała się ostateczna. 10. Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2025 r. poz. 1691), zwanej dalej „Kpa”, decyzja staje się ostateczna po upływie terminu na wniesienie od niej odwołania (wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy), tj. po upływie 14 dni od dnia doręczenia decyzji stronie. Zgodnie z art. 127a Kpa przed upływem terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania wobec organu administracji publicznej, który wydał decyzję. Wówczas decyzja staje się ostateczna z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania. Strona 7 z 8  Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 1805 11. Należy niezwłocznie zawiadomić Pełnomocnika Rządu do Spraw Repatriacji o każdej zmianie danych zawartych we wniosku. W szczególności zgodnie z art. 41 Kpa w toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu, a w razie zaniedbania tego obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny. Strona 8 z 8