1. Rozporządzenie określa wzór wniosku o przyznanie świadczenia ratowniczego. 2. Wzór wniosku o przyznanie świadczenia ratowniczego jest określony w załączniku do rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: M. Kamiński
1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264). Dziennik Ustaw –2– Poz. 316 Załącznik Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw do rozporządzenia Wewnętrznych Ministra Spraw i Administracji z dnia 2 lutego 2022 r. (poz. Wewnętrznych 316) i Administracji z dnia 2 lutego 2022 r. (poz. …) WZÓR Wzór Wniosek o przyznanie świadczenia ratowniczego A. ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia właściwa komenda powiatowa/miejska Państwowej Straży Pożarnej) Wniosek wpłynął do Komendy …………….. Państwowej Straży Pożarnej w ……………………. dnia ______________ Został zarejestrowany pod numerem ___________ …………………………… (pieczątka służbowa i podpis) Wnoszę o przyznanie świadczenia ratowniczego (wnioskodawca wypełnia część „B” druku WIELKIMI LITERAMI) B.1. DANE PERSONALNE Nazwisko Pierwsze imię Drugie imię Data urodzenia Numer PESEL *) Seria i nr dowodu osobistego / Numer paszportu (należy wypełnić, Telefon kontaktowy**) Adres email**) jeśli nie nadano numeru PESEL) B.2. ADRES ZAMIESZKANIA Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Gmina/Dzielnica Powiat Województwo Nazwa państwa B.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (należy podać, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość Gmina/Dzielnica Powiat Województwo Nazwa państwa B.4. DYSPOZYCJA WNIOSKODAWCY Świadczenie ratownicze proszę przekazywać na wskazany adres zamieszkania / adres do korespondencji / poniższy rachunek bankowy*)***): adres: …………………………………………………………………………………………………………………………………. numer rachunku bankowego: Nazwa banku:__________________________________________________________________________________ B.5. ZAŁĄCZNIKI: ****) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku oraz wypłaty i obsługi świadczenia ratowniczego. ………………………………..….. ………………………………………………………………………….. (miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy / przedstawiciela ustawowego / pełnomocnika / opiekuna prawnego*)) *) Niepotrzebne skreślić. **) Dane dodatkowe, których podanie nie jest wymagane. ***) W przypadku niedokonania wyboru, świadczenie będzie przekazywane na wskazany adres zamieszkania. ****) W przypadkach, o których mowa w art. 50 ust. 3 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych (Dz. U. poz. 2490), należy załączyć pisemne oświadczenia 3 świadków potwierdzające bezpośredni udział w działaniach ratowniczych:
1) Oświadczenie 1 świadka ……………………… /imię i nazwisko/; Dziennik Ustaw –3– Poz. 316
2) Oświadczenie 2 świadka ……………………… /imię i nazwisko/;
3) Oświadczenie 3 świadka ……………………… /imię i nazwisko/. Każde z trzech oświadczeń potwierdza wójt (burmistrz, prezydent miasta) pod względem ich wiarygodności (dotyczy to wnioskodawców, którzy wykonywali działania ratownicze do dnia 31 grudnia 2011 r. lub od dnia 1 stycznia 2012 r. do dnia 31 grudnia 2021 r.). Do wniosku nie dołącza się załączników w postaci pisemnych oświadczeń świadków, w przypadku gdy Państwowa Straż Pożarna dysponuje danymi potwierdzającymi bezpośredni udział wnioskodawcy w działaniach ratowniczych (art. 50 ust. 3 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych). W