Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 stycznia 2021 r. w sprawie wzoru oświadczenia o braku konfliktu interesów dla kandydatów na członków Komisji Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia oraz jej członków

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Minister Zdrowia: A. Niedzielski
1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 27 sierpnia 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1470 i 1541).
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2020 r. poz. 1492, 1493, 1578, 1875, 2112, 2345 i 2401 oraz z 2021 r. poz. 97 i 159. Dziennik Ustaw –2– Poz. 233 OŚWIADCZENIE Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia OŚWIADCZENIE z dnia 27 stycznia 2021 r. (poz. 233) o braku konfliktu interesów, o którym mowa w art. 95eb ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o braku konfliktu interesów, o którym mowa w art. 95eb ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. WZÓR o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych OŚWIADCZENIE A. Dane osoby składającej oświadczenie oraz osób z nią związanych A. Dane osoby składającej oświadczenie oraz osób z nią związanych o braku konfliktu interesów, o którym mowa w art. 95eb ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach 1. Imię i nazwisko opieki zdrowotnej osoby składającej finansowanych ze środków publicznych oświadczenie: 1. Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... A. Dane osoby składającej oświadczenie oraz osób z nią związanych 2. Imię i nazwisko małżonka osoby składającej oświadczenie: 2. Imię i nazwisko małżonka osoby składającej oświadczenie: 1. Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 3. Imię i nazwisko wstępnego/wstępnych1) w linii prostej do drugiego stopnia osoby 3. Imię i nazwisko wstępnego/wstępnych1) w linii prostej do drugiego stopnia osoby składającej 2. Imię oświadczenie: i nazwisko małżonka osoby składającej oświadczenie: składającej oświadczenie: .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
1) 1) 3. 4. Imię i inazwisko nazwiskozstępnego/zstępnych wstępnego/wstępnych w prostej w linii linii prostej do drugiego do drugiego stopnia stopnia osoby osoby składającej 4. Imię i nazwisko zstępnego/zstępnych1) w linii prostej do drugiego stopnia osoby składającej składającej oświadczenie: oświadczenie: oświadczenie: .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
1) 5. Imię i nazwisko osoby/osób 4. zstępnego/zstępnych 1) w linii1)prostej , z którą/którymi osoba do składająca drugiegooświadczenie stopnia osobypozostaje we składającej 5. Imię i nazwisko osoby/osób1), z którą/którymi1) osoba składająca oświadczenie pozostaje we oświadczenie: wspólnym pożyciu: wspólnym pożyciu: .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................
1) 1) 1) 1) 5. 6. Imię iinazwisko nazwiskoosoby/osób osoby/osób , z którą/którymi osoba składająca związanej/związanych z osobąoświadczenie pozostaje we składającą oświadczenie 6. Imię i nazwisko osoby/osób1) związanej/związanych1) z osobą składającą oświadczenie wspólnym pożyciu: z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli: z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 6. Imię i nazwisko osoby/osób1) związanej/związanych1) z osobą składającą oświadczenie z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli: ....................................................................................................................................................................
1)
1) Właściwe zaznaczyć. Właściwe zaznaczyć. Dziennik Ustaw –3– Poz. 233 B. B. Dane Dane podmiotu, którego dotyczy posiedzenie Komisji Oceny Oceny Wniosków Wniosków Inwestycyjnych B. Dane podmiotu, podmiotu, którego którego dotyczy dotyczy posiedzenie posiedzenie Komisji Komisji Oceny Wniosków Inwestycyjnych Inwestycyjnych w w Sektorze Zdrowia w Sektorze Sektorze Zdrowia Zdrowia 1. 1. Imię ii nazwisko lub nazwa (firma) podmiotu: 1. Imię Imię i nazwisko nazwisko lub lub nazwa nazwa (firma) (firma) podmiotu: podmiotu: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 2. 2. Numer KRS w przypadku przypadku osób osób prawnych prawnych albo numer identyfikacji podatkowej (NIP) 2. Numer Numer KRS KRS ww przypadku osób prawnych albo albo numer numer identyfikacji identyfikacji podatkowej podatkowej (NIP) (NIP) w w przypadku osób fizycznych lub jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości w przypadku przypadku osób osób fizycznych fizycznych lub lub jednostek jednostek organizacyjnych organizacyjnych nieposiadających nieposiadających osobowości osobowości prawnej: prawnej: prawnej: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 3. 3. Oznaczenie siedziby albo adresu zamieszkania, albo adresu podmiotu: 3. Oznaczenie Oznaczenie siedziby siedziby albo albo adresu adresu zamieszkania, zamieszkania, albo albo adresu adresu podmiotu: podmiotu: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 4. 4. Numer wniosku w systemie Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych Inwestycyjnych w w Sektorze 4. Numer Numer wniosku wniosku w w systemie systemie Instrumentu Instrumentu Oceny Oceny Wniosków Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Sektorze Zdrowia, Zdrowia, którego którego dotyczy dotyczy posiedzenie posiedzenie Komisji: Komisji: Zdrowia, którego dotyczy posiedzenie Komisji: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... C. C. Czas Czas i miejsce składania oświadczenia C. Czas ii miejsce miejsce składania składania oświadczenia oświadczenia  przed posiedzeniem Komisji Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze 2) 2) Zdrowia przed posiedzeniem Komisji Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia  przed posiedzeniem Komisji Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia2) .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... data data i miejsce złożenia oświadczenia data ii miejsce miejsce złożenia złożenia oświadczenia oświadczenia
2) D. D. Oświadczenie Oświadczenie 2) D. Oświadczenie2) Oświadczam, Oświadczam, że ja oraz pozostałe osoby wymienione w części A oświadczenia: Oświadczam, że że ja ja oraz oraz pozostałe pozostałe osoby osoby wymienione wymienione ww części części A A oświadczenia: oświadczenia:
1)
1) nie nie posiadamy akcji lub udziałów w podmiocie leczniczym,
1) nie posiadamy posiadamy akcji akcji lub lub udziałów udziałów ww podmiocie podmiocie leczniczym, leczniczym,
2)
2) nie jesteśmy nie jesteśmy członkami zarządu zarządu lub organów organów nadzorczych podmiotu podmiotu leczniczego,
2) nie jesteśmy członkami członkami zarządu lub lub organów nadzorczych nadzorczych podmiotu leczniczego, leczniczego,
3)
3) nie nie jesteśmy członkami organów spółdzielni, stowarzyszeń lub fundacji wykonujących
3) nie jesteśmy jesteśmy członkami członkami organów organów spółdzielni, spółdzielni, stowarzyszeń stowarzyszeń lub lub fundacji fundacji wykonujących wykonujących działalność działalność leczniczą w formie podmiotu leczniczego, działalność leczniczą leczniczą ww formie formie podmiotu podmiotu leczniczego, leczniczego,
4)
4) nie wykonujemy zajęć zarobkowych na podstawie stosunku pracy, umowy
4) nie nie wykonujemy wykonujemy zajęć zajęć zarobkowych zarobkowych na na podstawie podstawie stosunku stosunku pracy, pracy, umowy umowy oo świadczenie usług zarządczych, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo innej umowy o świadczenie świadczenie usług usług zarządczych, zarządczych, umowy umowy zlecenia, zlecenia, umowy umowy oo dzieło dzieło albo albo innej innej umowy umowy oo podobnym charakterze zawartej z podmiotem leczniczym o podobnym podobnym charakterze charakterze zawartej zawartej zz podmiotem podmiotem leczniczym leczniczym
––– który który składa składa wniosek dotyczący który składa wniosek dotyczący inwestycji, której wniosek dotyczący inwestycji, której wartość kosztorysowa inwestycji, której wartość kosztorysowa przekracza 50 wartość kosztorysowa przekracza 50 mln zł. przekracza 50 mln zł. mln zł. .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... data data podpis podpis osoby składającej oświadczenie data podpis osoby osoby składającej składającej oświadczenie oświadczenie
2)
2) Wypełnia Wypełnia kandydat kandydat na na członka Komisji Komisji Oceny Wniosków Wniosków Inwestycyjnych Inwestycyjnych w w Sektorze Zdrowia Zdrowia oraz oraz członek członek tej tej
2) Wypełnia Komisji, składając na członka kandydatniniejsze członka Komisji Oceny Oceny oświadczenie przedWniosków każdym Inwestycyjnych posiedzeniem w Sektorze Sektorze Komisji, w Zdrowia którym będzieoraz brał członek udział. tej Komisji, Komisji, składając składając niniejsze niniejsze oświadczenie oświadczenie przed przed każdym każdym posiedzeniem posiedzeniem Komisji, Komisji, w w którym którym będzie będzie brał brał udział. udział. Dziennik Ustaw –4– Poz. 233 Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego Oświadczam,3) że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia3). oświadczenia3). .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... data podpis osoby składającej oświadczenie data podpis osoby składającej oświadczenie
3)
3) Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na
3) Klauzula Klauzula ta podstawie zastępuje taart. 233 § 6 pouczenie zastępuje pouczenie organu organu ustawy z dnia o o odpowiedzialności odpowiedzialności 6 czerwca karnej karnej 1997 r. – Kodeks za złożenie za(Dz. karny złożenie fałszywego fałszywego U. z 2020 oświadczenia i 1517). na oświadczenia r. poz. 1444 na podstawie podstawie art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 ii 1517). art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 1517).