1) nazwę podmiotu wnioskującego;
2) Numer Identyfikacji Podatkowej podmiotu wnioskującego;
3) numer księgi rejestrowej podmiotu wnioskującego w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą;
4) adres siedziby podmiotu wnioskującego oraz adres do korespondencji;
5) zakres świadczeń;
6) adres i oznaczenie zakładów leczniczych oraz wykaz ich jednostek lub komórek organizacyjnych, których działalność jest związana z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej, których ma dotyczyć autoryzacja, jeżeli dotyczy;
7) adres miejsca udzielania świadczeń opieki zdrowotnej;
8) oświadczenie o spełnianiu warunków wydania autoryzacji, o których mowa w art. 7, na dzień składania wniosku;
9) podpis osoby upoważnionej. 3. Do wniosku o autoryzację dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie warunków wydania autoryzacji, o których mowa w art. 7. 4. Prezes Funduszu określa harmonogram składania wniosków o autoryzację, uwzględniając zakresy świadczeń, liczbę podmiotów udzielających tych świadczeń na terenie działania poszczególnych oddziałów wojewódzkich Funduszu oraz termin obowiązywania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w tych zakresach, a także biorąc pod uwagę konieczność zapewnienia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Prezes Funduszu publikuje harmonogram w Biuletynie Informacji Publicznej na stronie podmiotowej Funduszu. 5. Wniosek o autoryzację jest składany w postaci elektronicznej w terminie zgodnym z harmonogramem na adres poczty elektronicznej Funduszu lub za pomocą systemu teleinformatycznego Funduszu.
Poprzedni
Art. 8
Art. 8. 1. Autoryzację wydaje się na zakresy świadczeń na okres 5 lat. 2. W przypadku gdy zachodzi ryzyko braku zabezpieczenia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, a prawidłowo złożony wniosek o au...
Następny
Art. 10
Art. 10. 1. Prezes Funduszu rozpatruje wniosek o autoryzację w terminie 3 miesięcy od dnia jego złożenia. 2. Prezes Funduszu, rozpatrując wniosek o autoryzację:
1) dokonuje oceny spełniania warunków w...
Powiązania
Powiązane orzeczenia (0)Brak dodatkowych powiązań.