1. Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi – ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi – innemu członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego w przypadku zgonu pracownicy w czasie urlopu macierzyńskiego albo ubezpieczonej – matki dziecka w czasie pobierania zasiłku macierzyń- skiego za okres odpowiadający okresowi tego urlopu zawiera:
1) imię i nazwisko pracownika – ojca wychowującego dziecko albo pracownika – innego członka najbliższej rodziny;
2) oświadczenie pracownika o dacie zgonu pracownicy albo ubezpieczonej – matki dziecka;
3) oświadczenie pracownika o okresie urlopu macierzyńskiego albo o okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi części urlopu macierzyńskiego, wykorzystanych przed porodem;
4) wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, przypadającej po dniu zgonu pracownicy albo ubezpieczonej – matki dziecka. 2. Do wniosku dołącza się odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów. 3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu rodzicielskiego. 4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także:
1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępo- wania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci), z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;
2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję. Dziennik Ustaw –5– Poz. 322