1. Przedsiębiorca, w tym żłobek lub klub dziecięcy, niepubliczne przedszkole lub niepubliczna inna forma wycho- wania przedszkolnego, niepubliczna szkoła, producent rolny w rozumieniu art. 154 ust. 1 pkt 3 ustawy oraz przedsiębior- stwo społeczne zamierzający utworzyć stanowisko pracy dla skierowanego bezrobotnego lub skierowanego opiekuna mogą złożyć do starosty właściwego ze względu na stałe miejsce wykonywania działalności albo ze względu na miejsce wykony- wania pracy przez skierowanego bezrobotnego lub skierowanego opiekuna wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, zwaną dalej „refundacją”. 2. Wnioskodawca może złożyć wniosek o refundację w postaci papierowej lub elektronicznej. 3. Wniosek o refundację, o której mowa w art. 154 ust. 1 ustawy, zawiera:
1) oznaczenie przedsiębiorcy, niepublicznego przedszkola, niepublicznej innej formy wychowania przedszkolnego, nie- publicznej szkoły lub producenta rolnego, w tym:
a) nazwę lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej,
b) w przypadku osoby fizycznej numer PESEL, a w przypadku jego braku – rodzaj, serię i numer dokumentu po- twierdzającego tożsamość,
c) formę prawną prowadzonej działalności,
d) imię (imiona) i nazwisko osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy, a także numer PESEL, a w przypadku jego braku – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
e) adres, a w przypadku osoby fizycznej adres do doręczeń,
f) adres do doręczeń elektronicznych, o ile wnioskodawca ten adres posiada,
g) adres miejsca wykonywania działalności oraz adres miejsca wykonywania pracy przez skierowanego bezrobot- nego lub skierowanego opiekuna,
h) adres poczty elektronicznej i numer telefonu wnioskodawcy,
i) numer identyfikacji podatkowej (NIP), a w przypadku niepublicznych przedszkoli i niepublicznych szkół – numer identyfikacyjny REGON,
j) datę rozpoczęcia prowadzenia działalności,
k) symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) związanej z tworzonym stanowiskiem pracy, jeżeli dotyczy,
l) opis prowadzonej działalności wnioskodawcy;
2) informację o liczbie wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych lub skierowa- nych opiekunów;
3) informację o wymiarze czasu pracy zatrudnianych skierowanych opiekunów;
4) informację o rodzaju pracy oraz opis zadań, jakie ma wykonywać skierowany bezrobotny lub skierowany opiekun na refundowanym stanowisku pracy;
5) informację o wymaganych kwalifikacjach, umiejętnościach i doświadczeniu zawodowym niezbędnym do wykonywa- nia pracy, jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny lub skierowany opiekun;
6) szczegółową specyfikację wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, wartości niematerialnych lub prawnych, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz z wymaganiami ergonomii;
7) kalkulację wydatków na wyposażenie lub doposażenie poszczególnych stanowisk pracy, zawierającą ceny brutto, po- datek od towarów i usług oraz ceny netto wraz ze źródłami ich finansowania;
8) wnioskowaną kwotę refundacji; Dziennik Ustaw –5– Poz. 1645
9) informację o proponowanej formie lub o proponowanych formach zabezpieczenia umowy;
10) podpis osoby lub podpisy osób uprawnionych do reprezentowania przedsiębiorcy, niepublicznego przedszkola lub nie- publicznej innej formy wychowania przedszkolnego, niepublicznej szkoły lub producenta rolnego. 4. Wniosek o refundację, o której mowa w art. 154 ust. 2 i 3 ustawy, zawiera:
1) informacje wymienione w ust. 3 pkt 1, 2 i 4–10;
2) informację o wymiarze czasu pracy zatrudnianych skierowanych bezrobotnych lub skierowanych opiekunów;
3) podpis osoby lub podpisy osób uprawnionych do reprezentowania żłobka lub klubu dziecięcego, przedsiębiorcy lub przedsiębiorstwa społecznego, świadczących usługi rehabilitacyjne, lub przedsiębiorcy zamierzającego zatrudnić dziennego opiekuna. 5. Do wniosku o refundację, o której mowa w art. 154 ust. 1 ustawy, przedsiębiorca, w tym żłobek lub klub dziecięcy, lub podmiot świadczący usługi rehabilitacyjne, niepubliczne przedszkole lub niepubliczna inna forma wychowania przed- szkolnego, niepubliczna szkoła dołączają:
1) oświadczenia wnioskodawcy, osób reprezentujących wnioskodawcę i osób zarządzających wnioskodawcą o nieskaza- niu prawomocnym wyrokiem w okresie ostatnich 2 lat za przestępstwo składania fałszywych zeznań lub oświadczeń, przeciwko wiarygodności dokumentów lub przeciwko obrotowi gospodarczemu i interesom majątkowym w obrocie cywilnoprawnym na podstawie ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, za przestępstwo skarbowe na podsta- wie ustawy z dnia 10 września 1999 r. – Kodeks karny skarbowy lub za odpowiedni czyn zabroniony określony w prze- pisach prawa obcego;
2) oświadczenia przedsiębiorcy, w tym żłobka lub klubu dziecięcego, lub podmiotu świadczącego usługi rehabilitacyjne, niepublicznego przedszkola lub niepublicznej innej formy wychowania przedszkolnego, niepublicznej szkoły o:
a) wykonywaniu działalności gospodarczej przez ostatnie 6 miesięcy przez przedsiębiorcę, w tym żłobek lub klub dziecięcy, lub podmiot świadczący usługi rehabilitacyjne, a w przypadku niepublicznego przedszkola lub niepub- licznej innej formy wychowania przedszkolnego, niepublicznej szkoły – o prowadzeniu przez ten okres działalności na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2025 r. poz. 1043 i 1160),
b) niezmniejszaniu w okresie ostatnich 6 miesięcy wymiaru czasu pracy i stanu zatrudnienia pracowników z przy- czyn dotyczących zakładu pracy, a w przypadku zmniejszenia wymiaru czasu pracy lub stanu zatrudnienia z in- nych przyczyn – o uzupełnieniu odpowiednio wymiaru czasu pracy lub stanu zatrudnienia,
c) niezaleganiu z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom, z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia spo- łeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Solidarnościowy i Fundusz Emerytur Pomostowych oraz z wpłatami na Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenie społeczne rolników lub na ubezpiecze- nie zdrowotne,
d) niezaleganiu z opłacaniem innych danin publicznych,
e) nieposiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
3) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis oraz o pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie przed- siębiorca, w tym żłobek lub klub dziecięcy, lub podmiot świadczący usługi rehabilitacyjne, niepubliczne przedszkole lub niepubliczna inna forma wychowania przedszkolnego, niepubliczna szkoła otrzymały w okresie, o którym mowa w art. 3 ust. 2 rozporządzenia 2023/2831, albo oświadczenie o wielkości tej pomocy otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;
4) informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postę- powaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 6. W przypadku gdy refundacja jest dokonywana na rzecz niepublicznego przedszkola lub niepublicznej innej formy wychowania przedszkolnego, niepublicznej szkoły w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe, jak również na rzecz żłobka, klubu dziecięcego, przedsiębiorcy zamierzającego zatrudnić dziennego opie- kuna w celu realizacji zadań określonych w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2025 r. poz. 798), przepisów ust. 5 pkt 3 i 4 nie stosuje się. 7. Do wniosku o refundację, o której mowa w art. 154 ust. 1 ustawy, producent rolny dołącza:
1) oświadczenia wnioskodawcy, o których mowa w ust. 5 pkt 1 i 2 lit. b–e;
2) oświadczenie o posiadaniu przez ostatnie 6 miesięcy gospodarstwa rolnego lub o prowadzeniu działu specjalnego pro- dukcji rolnej;
3) oświadczenie o zatrudnianiu w okresie ostatnich 6 miesięcy w każdym miesiącu co najmniej jednego pracownika w pełnym wymiarze czasu pracy. Dziennik Ustaw –6– Poz. 1645 8. Producent rolny, który ubiega się o pomoc de minimis w rolnictwie, do wniosku o refundację dołącza:
1) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie oraz o pomocy de minimis w rybołówstwie lub o pomocy de minimis, jaką otrzymał w okresie, o którym mowa w art. 3 ust. 2 rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9, z późn. zm.2)), albo oświadczenie o wielkości tej pomocy otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;
2) informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postę- powaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 9. Do wniosku o refundację, o której mowa w art. 154 ust. 2 i 3 ustawy, żłobek lub klub dziecięcy, przedsiębiorca świadczący usługi rehabilitacyjne lub zamierzający zatrudnić dziennego opiekuna dołączają:
1) oświadczenia wnioskodawcy, o których mowa w ust. 5 pkt 1 i 2 lit. c–e;
2) oświadczenie o niezmniejszeniu w okresie ostatnich 6 miesięcy lub w okresie swego funkcjonowania, w przypadku gdy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą krócej niż 6 miesięcy, wymiaru czasu pracy i zatrudnienia pra- cowników z przyczyn dotyczących zakładu pracy, a w przypadku zmniejszenia wymiaru czasu pracy lub stanu zatrud- nienia z innych przyczyn – o uzupełnieniu odpowiednio wymiaru czasu pracy lub stanu zatrudnienia. 10. Do wniosku o refundację, o której mowa w art. 154 ust. 2 pkt 2 ustawy, składanego przez przedsiębiorstwo spo- łeczne, dołącza się oświadczenia wnioskodawcy, o których mowa w ust. 5 pkt 1 i 2 lit. c–e, oraz oświadczenie o niezmniej- szaniu w okresie ostatnich 6 miesięcy lub w okresie posiadania statusu przedsiębiorstwa społecznego, w przypadku gdy po- siada ten status krócej niż 6 miesięcy, wymiaru czasu pracy i stanu zatrudnienia pracowników z przyczyn dotyczących za- kładu pracy, a w przypadku zmniejszenia wymiaru czasu pracy lub stanu zatrudnienia z innych przyczyn – o uzupełnieniu odpowiednio wymiaru czasu pracy lub stanu zatrudnienia. 11. Podmioty, o których mowa w ust. 6 i 10, które ubiegają się o pomoc de minimis, do wniosku o refundację dołączają:
1) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis oraz o pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie otrzy- mały w okresie, o którym mowa w art. 3 ust. 2 rozporządzenia 2023/2831, albo oświadczenie o wielkości tej pomocy otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;
2) informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postę- powaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.