1. Wniosek o wypłatę rekompensaty osoba uprawniona składa do właściwego przedsiębiorstwa wypłacającego w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy. 2. Wniosek o wypłatę rekompensaty zawiera:
1) imię i nazwisko osoby uprawnionej;
2) numer PESEL albo rodzaj i numer dokumentu tożsamości w przypadku braku numeru PESEL;
3) nazwę przedsiębiorstwa górniczego, z którego osoba uprawniona przeszła na emeryturę lub rentę albo z którego zmarły współmałżonek osoby uprawnionej przeszedł na emeryturę lub rentę, albo z którego osoba uprawniona otrzymywała bezpłatny węgiel w naturze lub w ekwiwalencie pieniężnym lub które przyznało jej to uprawnienie;
4) wskazanie sposobu wypłaty rekompensaty;
5) adres zamieszkania osoby uprawnionej;
6) numer rachunku bankowego albo rachunku prowadzonego w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej, na jaki ma być wypłacona rekompensata – w przypadku wypłaty rekompensaty przelewem;
7) telefon do kontaktu z osobą uprawnioną;
8) miejscowość, datę i podpis osoby uprawnionej, a w przypadku składania wniosku o wypłatę rekompensaty w sposób inny niż osobiście w siedzibie przedsiębiorstwa wypłacającego – podpis osoby uprawnionej poświadczony przez nota- riusza albo przez wójta, burmistrza, prezydenta miasta właściwego dla adresu zamieszkania osoby uprawnionej lub osobę przez niego upoważnioną. 3. Do wniosku o wypłatę rekompensaty dołącza się:
1) dokumenty potwierdzające uprawnienie do rekompensaty;
2) oświadczenie o następującej treści: „Oświadczam, że:
1) dane zawarte we wniosku o wypłatę rekompensaty są zgodne z prawdą; 09.01.2019
2) roszczenia z tytułu prawa do bezpłatnego węgla nie podlegają zaspokojeniu na podstawie prawomocnego wyroku sądowego;
3) nie złożyłem(am) pozwu/złożyłem(am) pozew* dotyczący(ego) roszczenia z tytułu prawa do bezpłatnego węgla do sądu ... w ...;
4) nie złożyłem(am) pozwu/złożyłem(am) pozew* dotyczący(ego) roszczenia z tytułu świadczenia rekompensacyj- nego przysługującego na podstawie ustawy z dnia 12 października 2017 r. o świadczeniu rekompensacyjnym z tytułu utraty prawa do bezpłatnego węgla (Dz. U. poz. 1971) do sądu ... w ...;
5) w przypadku wypłaty rekompensaty nie będę występować z roszczeniami z tytułu prawa do bezpłatnego węgla przysługującego na podstawie postanowień układów zbiorowych pracy, porozumień lub innych regulacji obo- wiązujących w przedsiębiorstwie górniczym, które utraciły moc obowiązującą przed dniem wejścia w życie ustawy na skutek zawartych porozumień lub dokonanych wypowiedzeń. *Niepotrzebne skreślić.”. 4. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 3 pkt 2, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej. Składający oświad- czenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli o następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fał- szywych oświadczeń. 5. Wniosek o wypłatę rekompensaty składa się na formularzu, którego wzór określa załącznik do ustawy. 6. W przypadku gdy wniosek o wypłatę rekompensaty nie zawiera danych, o których mowa w ust. 2, lub nie dołączono do niego dokumentów, o których mowa w ust. 3 pkt 1, lub oświadczenia, o którym mowa w ust. 3 pkt 2, przedsiębiorstwo wypłacające niezwłocznie wzywa wnioskodawcę do uzupełnienia wniosku o wypłatę rekompensaty lub dołączenia doku- mentów lub oświadczenia w terminie 14 dni od dnia doręczenia wezwania z pouczeniem, że nieuzupełnienie danych lub niedołączenie dokumentów lub oświadczenia w tym terminie spowoduje odmowę wypłaty rekompensaty. 7. Przedsiębiorstwo wypłacające odmawia w formie pisemnej, z podaniem przyczyny odmowy, wypłaty rekompen- saty, jeżeli wniosek o wypłatę rekompensaty:
1) złożyła osoba nieuprawniona;
2) został złożony po upływie terminu, o którym mowa w ust. 1, lub uzupełniony po upływie terminu, o którym mowa w ust. 6. 8. Przedsiębiorstwo wypłacające, z inicjatywy własnej albo na wniosek osoby uprawnionej, prostuje błędy pisarskie oraz inne oczywiste omyłki w odmowie, o której mowa w ust. 7. 9. Od odmowy, o której mowa w ust. 7, przysługuje odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych w terminie 14 dni od dnia otrzymania odmowy lub jej sprostowania. Stronami postępowania sądowego są przedsiębiorstwo wypłaca- jące, które odmówiło wypłaty rekompensaty osobie składającej odwołanie, oraz ta osoba.