W zawiadomieniu o odwołaniu warunkowego odstąpienia od wykonania orzeczenia o umieszczeniu w zakładzie poprawczym i zarządzeniu umieszczenia w zakładzie poprawczym umieszcza się:
1) nazwę sądu oraz sygnaturę akt sprawy pierwszej instancji;
2) nazwę sądu, który wydał postanowienie, oraz sygnaturę akt sprawy;
3) datę wydania postanowienia.